醫院感染管理工作計劃15篇

時間的腳步是無聲的，它在不經意間流逝，我們又將續寫新的詩篇，展開新的旅程，此時此刻需要制定一個詳細的計劃了。計劃怎麼寫纔不會流於形式呢？以下是小編整理的醫院感染管理工作計劃，歡迎大家分享。

醫院感染管理工作計劃1

爲加強我院醫院感染的預防與控制工作，保障病人安全、提高醫療質量、維護醫務人員職業安全，使醫院感染管理工作逐步走向科學化、系統化、規範化，結合我院實際，制定2018年醫院感染管理工作計劃如下：

一、依據國家及衛生部頒佈的有關醫院感染的法律、法規、規範性文件，不斷修訂、完善、落實我院的醫院感染預防與控制的相關制度、措施、流程等。

1、加強組織領導：充分發揮三級醫院感染管理體系，認真落實醫院感染管理制度、各項控制措施及流程。

2、進一步完善、落實醫院感染管理會議制度：

（1）至少每半年召開一次醫院感染管理委員會會議，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題，並進行總結。

（2）遇到問題隨時召開專題會議，充分發揮委員會的領導和決策能力。

（3）進一步完善落實醫院感染管理多部門合作機制：積極開展醫院感染管理的各項工作，與相關科室積極配合，相互協調，使醫院感染管理工作科學化、規範化。

（4）督導臨牀科室定期召開科室院感管理小組會議，討論分析本科室醫院感染管理工作中存在的問題，制定整改措施，積極整改。及時監控本科室各類感染環節、危險因素，採取有效措施，降低本科室醫院感染髮病率。監督檢查本科室醫師合理使用抗菌藥物，嚴格執行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施，保障醫療安全。

二、持續開展醫院感染預防與控制知識的培訓與教育。

1、醫院感染管理專職人員積極參加醫院感染控制與管理的培訓班，努力提高業務水平和自身素質，提高院感管理水平。

2、院感管理辦公室加強組織全院培訓。本年度全院重點培訓：醫院感染診斷標準、消毒隔離相關知識、手衛生、醫務人員職業防護、醫療廢物分類處置等；各科室結合實際制定培訓計劃，提高全體人員預防、控制醫院感染的知識和業務水平。

三、持續開展各項醫院感染監測工作

1、加強醫院感染監測：

（1）按照醫院感染診斷標準，實行有效的醫院感染監測。

（2）要求臨牀醫師熟練掌握醫院感染診斷標準，改變醫務人員對醫院感染的監測上報意識。

（3）定期對監測資料進行彙總、分析，及時反饋給科室。

（4）每季度以醫院感染管理簡報的形式向全院醫務人員進行反饋，特殊情況及時報告和反饋。

（5）年內開展一次醫院感染現患率調查，並及時上報。

2、持續開展醫院感染環境衛生學和消毒滅菌效果監測：

（1）按照監測計劃表對消毒、滅菌、環境衛生學進行監測。

（2）對臨牀科室與重點部門使用中的消毒液、醫務人員的手、物體表面、（治療室、換藥室、穿刺室）室內空氣、紫外線燈管強度、高壓滅菌鍋滅菌效果進行定期監測。

（3）對各科室、部門配製的含氯消毒液進行不定期隨機抽樣監測。

3、持續開展目標性監測：

包括重症監護室呼吸機相關性肺炎、導尿管相關尿路感染、導管相關性血流感染等監測，以及外科手術部位切口感染監測。

4、持續開展多重耐藥菌監測：

通過加強督導，強化各科室病原學監測意識，提高送檢率；及時記錄微生物實驗室陽性結果，及早發現多重耐藥菌的流行趨勢。

5、開展醫院致病菌和耐藥率監測：

結合檢驗科開展細菌耐藥監測，進行細菌耐藥預警管理，彙總數據定期向各臨牀科室反饋，指導臨牀合理應用抗菌藥物。

四、執行手衛生規範，持續實施依從性監管與改進

1、落實醫務人員手衛生管理制度，加強手衛生知識的宣傳、教育、培訓，掌握手衛生知識，保證洗手與手消毒效果。

2、院感辦公室、科室定期或不定期對醫務人員手衛生進行督導、檢查、總結、改進。

五、加強醫務人員的職業防護

1、落實醫務人員職業防護制度，繼續開展職業安全防護知識的培訓與指導。

2、結合本院職業暴露的性質特點，制定具體措施，提供針對性的、必要的防護用品。

3、醫務人員發生職業暴露時，嚴格遵循職業暴露處理原則，按要求進行報告、登記、評估、預防性治療和定期隨訪。

六、做好對醫療廢物處理的監管與指導工作

1、嚴格執行醫療廢物管理制度，按照《醫療廢物分類目錄》對醫療廢物進行分類處置，嚴禁將醫療廢物混入生活垃圾，嚴禁醫療廢物流失、泄露、擴散、轉讓、買賣。

2、及時將貯存的醫療廢物交由醫療廢物集中處置單位處置，做好記錄、登記。

3、爲醫療廢物收集、運送、貯存等工作人員配備必要的防護用品。

七、加強合理使用抗菌藥物管理

1、協助醫務科、藥劑科做好合理使用抗菌藥物監督管理工作。

2、協助檢驗科做好病原學監測工作，每季度統計臨牀科室前五位的醫院感染病原微生物名稱及耐藥率，並對耐藥情況進行分析，爲臨牀使用抗菌藥物提供依據。

八、醫院感染管理質量考覈與控制

1、根據各科室百分制績效考覈評分標準，對各科室醫院感染管理質量進行考覈，做到基礎、環節與終末質量的控制與管理，不斷提高、持續改進醫院感染管理質量。

2、每月對各科室醫院感染管理質量進行兩次檢查，定期對手衛生及醫療廢物等、重點部門進行專項督導，對檢查中發現的問題，及時向有關科室反饋，限期整改，並在下次檢查時對上次檢查發現的問題整改情況進行效果評價。

醫院感染管理工作計劃2

一、加強醫院感染管理制度的完善，並依據國家有關的法律、法規、規章和規範、常規要求開展工作。

1、對全院各類人員的預防、控制醫院感染管理知識與技能培訓、考覈，培訓考覈每季度至少一次。

2、進一步完善有關預防和控制醫院感染規章制度，並對其落實情況進行檢查和指導。

3、進一步完善醫院感染管理小組有關職責，並對其履行情況進行督導。

二、加強醫院感染的監測、監管

1、對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出措施並指導實施。

2、對醫院感染髮生狀況進行調查分析，每半年分析一次，並向醫院感染管理委員會報告，積極採取醫院感染控制措施，醫院感染髮生生率7%。

3、對醫院感染事件進行報告和調查分析，提出控制措施，並協調、組織有關部門進行處理。

4、積極開展醫院感染漏報率調查，每季度調查一次，並將結果及時反饋給醫院感染管理委員會及相關科室，漏報率應20%。

5、臨牀科室、醫院感染管理科按《醫院感染管理辦法》要求時限及時向上級主管部門上報醫院感染病例。

6、按《醫院感染管理辦法》的要求，做好環境衛生學、消毒滅菌效果等監測。

7、醫院感染管理委員會對購入的消毒藥械，一次性使用醫療衛生用品進行監督管理，對醫院購入的此類用品審覈產品相關證件複印件進行保存。

8、對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌技術、醫療廢物的管理等工作提供指導。

9、對傳染病的醫院感染控制工作提供指導。

10、醫院感染管理委員會成員積極參與藥事管理委員會對抗菌藥物臨牀應用的管理工作。

三、加強重點部門供應室、產房、手術室的醫院感染管理，按照國家的相關法律、法規制度制定重點科室的預防，控制醫院感染制度，並認真落實、督導。

四、提高醫院感染控制意識，加強醫務人員的自身防護，以防醫院感染於未然。

1、加強醫務人員的預防意識與相關法律、法規知識的培訓力度。

2、嚴格要求醫務人員執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生、手消毒規範並強制管理。

3、嚴格要求醫務人員執行標準預防措施，儘量避免因職業暴露而受感染。

4、在醫院感染委員會的指導和大力支持下，重點抓好醫院感染管理中各項措施的臨牀落實，以法管理醫院感染的預防與控制工作，防醫院感染於未然。

醫院感染管理工作計劃3

20xx年醫院感染管理科以“預防控制感染，保證醫療安全”爲主題。加強醫院感染的監測，不斷提高醫院感染管理水平，持續質量改進。根據《醫院感染管理辦法》要求，結合醫院感染實際情況，制定20xx年工作計劃如下：

一、工作目標

1、根據衛生部頒佈的規範，技術指南的要求。完善和規範我院醫院感染管理制定，並認真落實。

2、醫院感染率≤10%。

3、醫院感染漏報率≤20%。

4、醫療廢物處置率達到100%。

5、 紫外線燈管強度（舊：＞70uw/cm2 ; 新：＞90uw/cm2）。

6、無菌手術切口甲級癒合率（≥97%）無菌手術切口部位感染率（≤0.5%）。

7、消毒滅菌合格率達到100%。

8、醫院感染現患調查實查率≥96%。醫院感染現患率≤8%

二、主要工作任務和措施

（一）醫院感染的監測

做好住院患者的全面綜合性監測，目標性監測（外科手術部位，ICU住院病人的監測），多重耐藥菌醫院感染監測，環境衛生學監測，傳染病的檢查，慢性病的監測，每年一次的現患率調查。

（二）加強質控檢查，認真落實醫院感染監控措施

根據仁壽運長醫院《醫院感染質量考覈內容》的要求，開展醫院感染管理質量檢查，對醫院的清潔滅菌與隔離，無菌技術，醫療廢物管理等工作提供指導。彙總檢查、監測情況，每月在院內科室通報。將醫院感染管理信息向主管領導彙報，並及時反饋到臨牀科室，督促整改，持續改進，保障醫療安全。各臨牀科室按《科室院感監控自查記錄表》每月進行一次自查並記錄。

（三）加強重點部門的醫院感染管理

着重對供應室清洗、滅菌記錄，手術室外科刷手問題，ICU的無菌操作等進行跟蹤。

四、強化手衛生管理

根據《醫務人員手衛生規範》，加強各級醫務人員手衛生培訓及宣傳，提高醫務人員手衛生意識和依從性。

五、加強醫院感染管理知識的培訓

採取外出學習，全院集中授課。科內學習和自學等多種形式，對全院各級人員進行醫院感染管理知識培訓。對新上崗人員崗前培訓。

六、加強醫務人員職業防護管理

指導醫務人員衛生安全職業防護工作，增強醫務人員職業暴露防護意識，認真落實職業暴露防護措施，確保員工職業安全。

七、加強傳染病的醫院感染防控工作

認真指導傳染病的醫院感染防控，加強新發重大傳染病的預防與控制，積極完成上級部門佈置的防控任務。

八、加強醫院消毒藥械及一次性醫療用品的審覈工作。

定期對一次性醫療用品，消毒藥械的使用級證件進行檢查。

仁壽運長醫院：醫院感染管理科

20xx-12-20

醫院感染管理工作計劃4

一、加強醫院感染管理

根據《醫院感染管理辦法》、《醫院感染監測規範》及《三級中醫醫院評審細則》中相關醫院感染質量管理內容，並針對20xx年自治區衛生廳、銀川市衛生局等檢查考覈中存在的問題進一步修訂各部門考覈細則，依據考覈細則將平時考覈與月底考覈相結合，加強考覈力度，進一步規範各項工作。

二、開展醫院感染監測

1、全面綜合性監測開展規範的醫院感染前瞻性監測，通過對具有高危因素的病人臨牀病例資料的查詢、檢驗科細菌培養結果的查閱、臨牀查看病人等，及時發現院內感染病例，督促醫生填報醫院感染卡，並及時發現可疑暴發的線索。

2、開展手術部位感染的目標性監測逐步規範開展手術部位感染的監測，及時反饋信息給臨牀科室，爲降低手術部位感染提供可靠信息。

3、抗菌藥物臨牀應用調查

在開展住院病人抗菌藥物使用調查基礎上，嘗試開展住院患者抗菌藥物使用率及圍手術期抗菌藥物使用監測。

4、開展醫院感染現患率調查

配合全國醫院感染監控管理培訓基地20xx年的全國醫院感染現患率調查。8月籌備，9月開展醫院感染橫斷面調查1次，將調查結果上報全國醫院感染監控管理培訓基地。

5、開展細菌耐藥性監測

加強同檢驗科及臨牀科室聯繫，及時發現多重耐藥菌感染，及時指導、監督科室採取消毒、隔離措施，嚴防多重耐藥菌的醫院內感染及暴發發生。

三、感染病例彙總、上報院感基地

每月對出院病例按疾病分類及醫院感染病例統計彙總，按規定向院感基地上報院內感染監測報表。

四、加強多重耐藥菌醫院感染的控制

針對重點科室、重點病人，通過對檢驗科細菌培養檢測結果的查詢，及時發現多重耐藥菌感染，加強對臨牀科室多重耐藥菌醫院感染控制措施的監督與指導，有效控制多重耐藥菌醫院感染，防範多重耐藥菌醫院感染暴發。

五、加強環境衛生學、消毒滅菌效果監測及管理

1、根據《三級醫院評審細則》的要求對重點區域包括手術室、治療室換藥室等物表、醫務人員手、消毒滅菌物品及使用中的消毒劑、滅菌劑進行細菌含量監測，每月1次。

2、消毒、滅菌後的胃腸鏡、宮腔鏡、腹腔鏡及口腔科器械每月監測1次。

3、紫外線燈管的強度監測，由科室每半年監測一次並有記錄，於月考覈時檢查。

4、平時及每月考覈時對使用中的消毒劑、滅菌劑用試紙進行濃度監測(隨機)。

對監測不合格的科室協助分析原因，提出整改措施並加強監督管理。

六、加強院感知識的培訓

1、以科室爲單位，由院感小組開展每月1次的院感知識學習，月底考覈時以提問形式考覈，使院感知識培訓落到實處。

2、邀請外院專家來院及本院專職管理人員對全院醫務人員進行三級醫院評審院感防控迎評內容講座1次及手衛生與醫院感染專題培訓1次。

3、完成實習人員、新聘等新來院工作人員醫院感染防控知識的崗前培訓。

七、加強對消毒藥械的管理，監督一次性醫療用品質量

加強對一次性醫療用品的採購的相關資質的審覈。

八、加強對洗衣房、污水處理的院感監督和指導

九、加強醫療廢物的管理

嚴格監管醫療廢物的分類收集、運送、集中暫存的各個環節，嚴格防範醫療廢物混人生活垃圾污染周圍環境。

十、規範供應室工作

根據《醫院消毒供應中心清洗消毒技術操作規範》的規定，與護理部配合，進一步規範醫院消毒滅菌物品的清洗、消毒滅菌。

十一、醫院感染暴發

如有感染流行或暴發時立即上報，積極採取措施，防範及控制疾病蔓延。

醫院感染管理工作計劃5

醫療質量是醫院生存發展的重要保障，醫院感染管理又是醫療質量管理的重要組成部分。預防和控制醫院感染是醫院管理的一項重要工作，現制訂20xx年醫院感染管理工作計劃如下：

一、修訂院感工作手冊中控制院感質量檢查項目，每月到各個相關科室進行院感質量檢查。內容包括：1.無菌技術落實情況；2.消毒隔離落實情況；3.醫療廢物的處置；4.病房管理；5.科室院感知識培訓落實情況；6.抗生素使用的登記情況；7.院感病例的上報及處理情況；8.手部衛生。並對檢查的結果做好記錄進行分析評估，要求對存在的問題提出整改措施並定期反饋。

二、要求護士長和科主任每月自查院感質量一次，將檢查的結果記錄在院感手冊上，發現問題，及時整改。

三、各科室制定院感培訓計劃，要求各科室對照院感培訓計劃的內容，每月組織科室人員學習，並考覈。要求人人掌握在院感工作中的職責、職業安全防護意識、消毒隔離制度等，並做好記錄。

四、每月監測各科室各項感染管理制度、醫院感染管理規範、工作制度執行情況並定期反饋到科室，使醫院感染管理控制率＞95%。

五、定期下科室收集醫院感染病例，分析診斷依據、感染部位、原因，並找出易感人羣、易感因素，統計各科感染病例數，計算出感染率，查閱出院病歷有無漏報感染病例，提出整改措施並定期向院方及科室通報。

六、認真落實抗生素藥物管理制度，統計抗生素使用情況，分析總結抗生素是否合理，儘量開展耐藥菌株的監測。

七、對消毒滅菌效果、環境衛生學一般科室每月監測一次，包括：無菌包、手、空氣、消毒液和物表等，對婦產科產房、供應室無菌間、手術室每週將無菌包、手、空氣、消毒液和物表等的消毒效果和環境衛生監測一次，每次將監測結果進行分析評估，找出原因，提出整改措施，進行反饋，並向全院通報監測結果。

八、加強醫療廢物的管理，按照醫療廢物管理制度，進行嚴格收集、分類、包裝、交接、登記和儲存轉運。嚴禁生活垃圾和醫療垃圾混裝。

九、開展全院職工院感知識培訓，包括新上崗的職工、實習生和保潔員，並對培訓知識進行考覈。

十、對每月院感質量考覈不合格者，按照醫院管理規定，給予一定的經濟處罰。

WW中醫醫院院感科

20xx年1月8日

醫院感染管理工作計劃6

一、醫院感染監測：

1、採取前瞻性監測方法，對全院住院病人感染髮病率，每月下臨牀監測住院病人醫院感染髮生情況，督促臨牀醫生及時報告醫院感染病例，防止醫院感染暴發或流行。

2、每半年採取回顧性監測方法，對出院病人進行漏報率調查。減少醫院感染漏報，逐漸使醫院感染病歷報卡制度規範化。

3、消毒滅菌效果監測及環境衛生學監測。根據《消毒技術規範》及《醫院感染管理辦法》要求，每月對重點部門的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進行消毒滅菌效果監測。

4、根據《手術部位醫院感染預防與控制技術規範》和《消毒供應中心感染預防與控制技術規範》的要求，嚴格做好手術室器械的清洗、消毒和保養工作。

二、抗菌藥物合理使用管理：

根據我院“抗菌藥物合理使用實施細則及抗菌藥物合理管理辦法”，對抗菌藥物實行分級管理。每季度調查住院病人抗菌藥物使用率。

醫院感染管理工作計劃7

20xx年，醫院感染控制工作將在去年工作的基礎上，遵照“醫院管理年活動”的要求，結合四川省衛生廳《四川省綜合醫院評審標準（20xx年版）》，提高我們醫院感染質量爲目標，認真履行各自相關職能，保障醫療安全，提高醫院感染質控持續改進，結合我院工作實際，制定醫院感染管理工作計劃：

一、醫院感染管理委員會每半年召開一次會議

結上半年院感監測情況，確定下半年的工作計劃，總制定並修改醫院感染監測制度，醫院感染獎懲制度及醫院感染管理工作質量考覈評分標準，增加新的培訓計劃。

二、繼續做好醫院感染管理的日常工作。

三、在前瞻性調查的基礎上着重開展目標性監測，主要針對外科、婦科、骨科手術病人及內科長期住院病人的監測，堅持下科室查房，與臨牀醫護人員多溝通，以便及時發現醫院感染病例，降低我院的醫院感染髮病率及漏報率，從而有效控制醫院感染的暴發流行。

四、加強醫務人員手衛生的管理工作

1、進行醫務人員手衛生知識的培訓。

2、進行醫務人員手衛生執行情況的調查，不定期地下科室檢查醫務人員的依從性。

3、要求醫院各診療區使用洗手液

五、進一步加強消毒藥械與一次性無菌醫療用品的`管理

1、藥械科將我院正在使用的消毒藥械與一次性無菌醫療用品的三個證件及檢驗報告單上報醫院感染科。

2、醫院感染科對每次購進的消毒藥械及一次性無菌醫療用品進行索證、審覈，並對其使用及使用後處理進行監督

3、各科室如發現消毒藥械及一次性無菌醫療用品使用中出現的問題及時上報到藥械科。

六、加強院感工作的監督力度

1、每天下科室進行院感病例的監測。

2、隨時檢查各科室醫療廢物分類、收集及登記情況、治療室環境衛生情況及消毒隔離情況

3、隨時檢查手術室、產房及供應室工作人員進入無菌間更換拖鞋情況。

4、每個月邀請疾控中心對環境衛生學監測及消毒滅菌效果監測，並進行彙總、分析、反饋。

5、每月底到檢驗科統計細菌培養陽性結果及抗生素耐藥情況。

6、每月底到病案室統計各科室抗生素使用情況。

7、每月統計全院一類手術病人圍術期抗菌藥物使用情況。

七、制定並落實相關部門的職責，如醫務科、護理部、後勤科、臨牀科室、檢驗科、藥械科等。

八、採取多種形式進行醫院感染知識的培訓，以提高醫務人員的院感意識。

1、院感科組織人員在院內開展多媒體講課。

2、科室主任及護士長組織科內醫務人員在本科室學習相關院感知識（院感科下發宣傳材料）。

3、適時選派相關人員參加省級、國家級舉辦的院感培訓班，以瞭解全省及全國醫院感染管理工作發展的新趨勢、新動態，提高我院感染管理水平。

九、開展醫務人員職業暴露及損傷的調查

各科室負責人將本科室每次受到職業暴露及損傷的人員及時上報到院感科，院感科做好登記及血清學跟蹤工作。

醫院感染管理工作計劃8

20xx年院感科將按照醫院工作目標，認真履行督導管理職能，注重醫院感染質量持續改進，加強醫院感染的監測，不斷提高、規範醫院感染管理水平。現將一年的工作計劃制定如下：

一、加強質量控制，進一步降低醫院感染髮生率

1、充分發揮三級醫院感染管理體系作用，特別是科室監控小組成員的作用，通過強化醫院感染診斷標準培訓，認真落實醫院感染病例報告和監測制度，堅持“早發現、早報告、早控制”原則，杜絕醫院感染暴發事件的發生。

2、落實醫院感染管理會議制度，每半年召開醫院院感管理委員會會議一次，討論解決我院院感管理中遇到的疑難問題，總結工作。督導臨牀科室定期召開科室院感管理小組會議，討論分析本科室醫院感染管理工作中存在的問題，制定整改措施，積極整改。

二、加強醫院感染培訓，提高醫院感染防控意識

採取全員集中講座、針對性專題培訓等靈活多樣的形式，針對醫院工作人員醫院感染防控的薄弱環節有針對性的每年組織全員培訓兩次，主要內容包括醫院感染管理相關法律法規，醫院感染診斷標準、醫院感染隔離技術，多重耐藥菌的管理，醫療廢物的管理要求等。讓工作人員瞭解和重視醫院感染管理的重要性和必要性，培訓後進行考試。對新進人員進行崗前培訓，培訓後進行考試。對衛生員進行一次消毒隔離、物表消毒滅菌知識的培訓，使其掌握消毒隔離知識及日常工作中物品的消毒滅菌方法，減少交叉感染。

三、開展各項感染監測，杜絕醫院感染暴發事件發生。

（一）感染病例監測

臨牀科室出現醫院感染病例時由臨牀醫師報告，院感科專職人員進行彙總，主要關注醫院感染病例聚集性發生，出現醫院感染暴發事件，及時報告與處置。每週下科室瞭解情況，抽查病歷進行，督促臨牀科室對院內感染病例的報告，對全院的院內感染情況進行分析彙總，及時向院長及主管院長彙報。

（二）目標性監測

根據河北省醫院感染控制中心《關於開展河北省I類切口感染目標性監測的通知》要求，本年度繼續開展I類切口感染目標性監測，監測週期擬定爲20xx年1月1日—014年12月31日，每天到各科室收集資料，定期對所有監測資料分類彙總、分析、反饋，每季度對監測進行小結、反饋。

繼續開展ICU目標性監測，瞭解ICU醫院感染的發病率及危險因素，及時採取措施，有效控制ICU住院病人醫院感染的發生。每季度對所有監測資料進行分類彙總、分析、反饋，針對問題提出措施並指導實施。

（三）環境衛生學監測

根據《衛生部醫院感染監測規範》、《醫院空氣淨化管理規範》、的要求，每季度對感染高風險部門進行環境衛生學監測，手術室、產房、ICU新生兒病房、導管室可適當增加監測頻次；遇醫院感染暴發懷疑與空氣污染有關時隨時進行監測。

按規範要求對滅菌器進行監測，每季度對使用中的消毒劑進行消毒效果監測。醫院感染管理科每月將監測結果下發各科室。對不合格者，下發書面通知，科室拿出整改措施並落實後，申請二次監測。

（四）多重耐藥菌監測

爲了加強多重耐藥菌（MDRO）的醫院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，進行多重耐藥菌（MDRO）的目標性監測：監測的目標菌爲耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古黴素腸球菌（VRE）、產超廣譜β—內酰胺酶（ESBLs）的細菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌實施目標性監測。從而督促臨牀科室對感染患者和可疑感染患者做到有樣必採，及時做細菌培養，及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。臨牀科室、細菌室對確立診斷的多重耐藥菌（MDRO）要及時向檢出耐藥菌的臨牀科室、醫院感染管理科報告。感染管理科及時到細菌室瞭解細菌培養陽性結果，指導相關科室多重耐藥菌醫院感染的預防控制措施的落實。感染管理科結合細菌室每季度公佈醫院常見致病菌的流行和藥敏情況，並以通報形式下發科室。

醫院感染管理工作計劃9

一、完善本科室的醫院感染管理制度，並依據國家有關的法律、法規、規章和規範、常規要求開展工作，並對其落實情況進行檢查和督導。

二、認真履行醫院感染管理小組職責，每月填寫醫院感染管理各項記錄。

三、加強病房管理，嚴格執行消毒隔離制度

四、進行醫院感染監測

1、科室醫院感染髮病率＜10%，漏報率＜10%，無菌手術切口感染率＜0.5%，空氣、醫務人員手、物體表面合格，使用中消毒液合格率100%、滅菌物品合格率達100%。

2、發生醫院感染病例，及時填寫“醫院感染報告卡”並24 小時上報感染辦，科室做好記錄。

3、按時做好環境衛生學及消毒滅菌效果監測，有質量分析和改進措施。

4、科室發生醫院感染暴發，科室主任確認後立即通知感染辦，並做好調查和登記工作。

五、醫院感染知識培訓

1、根據培訓計劃，每月對科室各類人員進行醫院感染管理知識與技能培訓，每次培訓有記錄。

2、醫院下發的有關院感資料齊全，科室及時組織學習。

3、醫務人員醫院感染知識考覈合格。

五、抗生素應用管理

1、抗生素使用率＜50％，醫院感染病例使用抗生素前菌檢率＞60％。

2、抗生素聯合使用有指徵，有上級醫生意見，聯合使用合理。

3、分級使用抗菌藥物合理，越級使用有上級醫生或科室主任同意記錄，病歷明確記錄。

4、預防使用抗菌藥物規範。

5、無菌手術圍手術期抗生素使用規範、合理。

6、嚴格控制皮膚、粘膜局部用藥。

六、醫療廢物管理

1、醫療廢物分類放置，標誌清楚。

2、專人收集、運送醫療廢物，交接清楚，登記齊全，交接記錄保存三年。

3、輸血完畢後，科室保留輸血袋24 小時，無異常後按照感染性醫療廢物處理。

七、人員及手衛生管理

1、工作人員衣帽整齊，操作時戴口罩，接觸血液、體液和排泄物時戴手套。

2、嚴格執行洗手指徵，操作前後、脫手套後、接觸病人前後等要洗手。

3、執行標準預防控制措施。

4、洗手步驟正確

5、執行手消毒指徵。

6、發生體表污染或銳器損傷能及時處理。

八、醫院感染檢查考覈

1、每日由科室感染監控醫師、感染監控護士針對上述相關指標項目進行監督檢查，針對檢查出的問題，及時登記並反饋給個人，以便及時改正。

2、每月填寫醫院感染知識培訓記錄，按時填寫環境衛生學及消毒滅菌效果監測和質量分析、手衛生消耗量記錄。

醫院感染管理工作計劃10

爲提高我院院感管理質量，進一步搞好院感管理、傳染病管理工作，保障醫療、護理安全，特制定20xx年工作計劃：

一、醫院感染控制

1、每月下到各個科室監測住院病人院感發生情況，督促臨牀醫生及時報告院感病例，防止醫院感染暴發或流行。

2、每月對手術室、產房、血透室等重點部門的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進行消毒滅菌效果及環境衛生學監測一次。發現不合格處，嚴加整改，直至監測結果合格爲止。

3、每季度對臨牀科室、重點部門進行消毒隔離質量檢查一次，對檢查結果進行反饋，並提出改進措施。

4、根據本年度院感監控管理要求，配合全國院感監控管理培訓基地，開展醫院感染橫斷面調查一次。

二、抗菌藥物應用

1、按照相關規定對抗菌藥物實行分級管理，定期調查住院病人抗菌藥物使用情況。

2、協助檢驗科定期公佈全院前五位感染細菌譜及其耐藥菌，爲臨牀醫生合理使用抗菌藥物提供依據。

三、傳染病管理

1、每天收集全院各科室的傳染病報告卡、死亡醫學診斷證明書、居民惡性腫瘤報告卡，做好全院疫情報告和死亡、腫瘤病例報告工作。

2、每天對收集的傳染病報告卡進行審覈，保證其內容完整、真實。

3、收到疫情報告卡和死亡病例報告後，按照規定時限，通過國家傳染病疫情監測信息系統進行網絡直報。

4、每月末，查閱全院本月的門診日誌、出入院登記、出院病歷、放射科檢查結果及檢驗科陽性結果登記本，發現漏報及時補報。

5、每月與醫務科覈定死亡病例登記，發現漏報及時補報。

6、認真做好上級衛生行政部門對醫院的疫情管理、報告的檢查工作，配合疾病預防控制部門搞好疫情調查工作。

四、醫療廢物監督管理

1、每月到醫院臨牀支持中心檢查一次，督促醫療廢物分類、收集、運送等制度執行情況，避免發生醫療廢物流失。

2、每月查閱醫療廢物交接登記本一次、發現漏項及時填補。

五、手衛生及職業暴露防護

1、將手衛生消毒列入科室質量檢查項目，每季度抽查醫務人員進行手衛生消毒技術考覈一次。

2、加強職業暴露防護知識宣傳教育，減少職業暴露風險。

3、發生醫務人員職業暴露後，嚴格根據有關規定進行妥善處理。

六、院感知識培訓

1、本年度協同醫教科組織新進人員進行院感、傳染病知識崗前培訓一次。

2、分層次開展全院醫務人員院感知識培訓兩次，提高醫務人員院感知識水平。

醫院感染管理工作計劃二

爲了提高醫院的醫療質量和醫療安全，減少疾病的傳播，控制醫院感染的爆發和流行，必要要加強醫院感染的管理，現制訂出20xx年醫院感染管理工作計劃。

一、完善醫院感染控制的制度和措施

按照“二甲”醫院評審的要求檢查其制度和措施的落實情況，對手術室、供應室、產房、內鏡、小兒科、口腔科、檢驗科、血透室等重點部門進行感染質量督查，並協助做好院感控制工作，預防和控制院內感染的爆發和流行，並定期對全院各科室的醫院感染環節質量進行檢查和考覈。

二、加強院內感染知識的培訓

通過各種形式對全院的工作人員進行院感知識的培訓，要讓工作人員瞭解和重視醫院感染管理的重要性和必要性，學習醫院感染的有關標準及法律、法規，掌握消毒，滅菌、無菌技術的概念和操作及醫院感染的預防控制等知識，並組織工作人員院感知識考試1—2次。

三、做好醫院感染管理工作

認真的做好醫院感染的各項監測管理工作，包括環境、空氣、無菌物品等的衛生監測和效果評價，每月抽查重點科室如手術室、供應室、產房等的衛生學監測，督促科室做好消毒滅菌隔離等工作，每半年對全院各科室的紫外線燈管的照射強度進行監測和效果評價，對不合格、達不到消毒的燈管和消毒劑督促及時更換，對新購入的燈管進行強度監測，合格的產品纔可以投入科室使用。

四、對全院各科感染病例進行統計和彙總

每月對全院各科的院內感染病例進行統計和彙總，督促臨牀科室對院內感染病例的報告和彙總，定期下科室瞭解情況，抽查病歷進行漏報調查，對全院的院內感染情侶進行分析彙總，及時向院長及主管院長彙報，每季度向全院各科通報反饋，每月對門診處方進行抽查，查看抗生素使用情況，並計算出使用率。

五、加強對醫療廢物的管理

繼續加強對醫療廢物的管理，經常下科室進行檢查督促醫療廢物的收集，分類和運送的規範性。按照《醫療廢物管理條例》等法規中規定的要求進行醫療廢物的規範處理。

醫院感染管理工作計劃三

在新的一年裏，醫院感染管理將堅持預防爲主的方針，以加強醫院感染管理，提高醫療護理質量，保障病人安全的目標認真抓好醫院感染管理的各項工作，特制定20xx年院感工作計劃如下：

一、加強教育培訓

1、科室每月組織一次醫院感染相關知識培訓，並做好記錄。

2、院感科全年組織院感知識講課兩次，採取多種形式進行全員培訓，試卷考覈，提高醫務人員醫院感染防範意識。

3、落實新職工崗前培訓。

4、對衛生員進行醫療廢物收集及職業防護知識培訓。

5、院感專職人員參加省、市級舉辦的院感繼續教育培訓班，以瞭解全省及全國醫院感染管理工作發展的新趨勢，新動態，提高我院感染管理水平。

二、落實消毒隔離制度，加強消毒滅菌效果監測與評價

1、各科使用的消毒液根據性能按時更換，器械按規定及時消毒滅菌，合格率達100%。使用中的各種導管按規定進行消毒更換。

2、加強醫務人員手衛生的管理工作，不定期下科室檢查醫務人員洗手的依從性。

三、加強院感監測，實行醫院暴發預警報告

1、嚴格《醫院手術部位管理規範》執行，每月進行手術切口感染監測。

2、充分發揮臨牀監控管理小組作用，及時發現醫院感染病例，落實24小時報告制度。

3、臨牀出現醫院感染聚集性病例（同類病例3例）實行醫院感染暴發預警報告，分析並調查傳染源，採取有效措施控制傳播途徑，杜絕惡性院感案件的發生。

4、做好醫務人員的職業防護工作，各科室將每次出現的職業暴露及損傷的人員上報院感科，院感科做好登記，保護易感人羣，有效控制醫院感染。

四、嚴格醫療廢物分類、收集、遠送、儲存、外運管理，杜絕泄漏事件

1、醫療廢物按要求分類放置，密閉，包裝袋有標識，出科有登記，專人回收有簽字，送醫療廢物暫存處集中放置。

2、醫療廢物轉移單由專職人員填寫，並保存存根備查。

醫院感染管理工作計劃11

爲進一步加強我院感染預防與控制工作，提高醫療質量，保障醫療安全，根據《醫院感染管理規範（試行）》及《醫院感染監測規範》要求，結合我院感染預防與控制工作現狀，制定本年度工作計劃。

一.醫院感染管理質量控制目標要求

1、醫院感染髮病率≤8%

2、醫院感染漏報率≤20%

3.一類手術切口感染率≤0.5%

4.醫療器械消毒滅菌合格率100%

5.環境衛生學監測總合格率100，

6.逐步提高手衛生依從率，洗手方法正確率≥95%.

7.醫院感染病原微生物標本送檢率≥50%

8.醫院感染暴發爲“0”

二.具體實施措施

（一）深化醫院感染管理組織機構的三級管理職能

醫院感染管理委員會會議每年至少召開2次，對醫院感染管理科工作進行部署、檢查評估，對醫院感染控制方面存在的問題，提出意見，形成決議，並監督執行。在醫院醫院感染管理委員會指導下，醫院感染管理辦公室負責執行醫院感染管理委員會討論通過的一切有關院感工作的決議，每月對臨牀醫技科室進行檢查、督導。各臨牀醫技科室的感染監控小組負責科室日常感控措施落實，每月進行一次科室自查，對存在問題提出整改措施。

（二）完善醫院感染監測，進行全面綜合性監測和目標性監測。醫院感染管理科每季度進行彙總分析後通過院感通訊的形式向各科室反饋院感監測情況。

1.全面綜合性監測

（1）醫院感染病例監

按照醫院感染診斷標準，對病人開展醫院感染監測。要求臨牀醫師熟練掌握其診斷標準，改變醫務人員對醫院感染的監測意識。每月對監測資料進行彙總、分析，及時反饋給科室。

（2）利用調查醫院感染現患率的方法，全年進行1次醫院感染現患率調查。瞭解我院醫院感染現患率，通過醫院感染現患率調查，及時發現醫院感染管理中存在的問題。

2. 目標性監測

（1） 開展多重耐藥菌目標性監測

根據我院制定的《多重耐藥菌多部門聯合管理制度》，要求臨牀科室及時送病原學標本，檢驗科發現多重耐藥菌感染，按照《多重耐藥菌預防與控制方案》，立即電話報告院感科、臨牀科室，院感科專職人員現場檢查指導，提出干預措施，並檢查監督執行情況。

（2）開展一類手術部位感染目標性監測

我院對Ⅰ類（清潔）手術患者進行目標性監測，由手術醫師填寫手術部位感染監測登記表，如果發生手術切口感染病例，則填報醫院感染病例監測報告表向院感管理科報告。院感科專職人員現場檢查指導，提出干預措施，並檢查監督執行情況。嚴格執行各項標準操作規

程。院感科監督執行，並彙總分析，每季度進行反饋，及時發現問題，提出改進措施，防止醫院感染暴發。

（3）開展三管相關感染監測

進行三管（血管內導管相關血流感染髮病率、呼吸機相關肺炎發病率和導尿管相關泌尿系感染髮病率）的目標性監測，獲得我院三管相關感染資料，準確計算出三管相關感染髮病率，瞭解三管相關感染的危險因素，有效控制三管相關感染髮病率。

3.消毒滅菌效果的監測

（1）消毒劑、滅菌劑微生物監測

使用中的滅菌劑每月進行一次微生物監測，消毒劑每季度進行一次微生物監測。對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監測，並做好記錄。

（2）壓力蒸汽滅菌器

按照規定由使用科室按要求進行工藝監測、化學監測和生物監測，工藝監測每鍋進行，化學監測每包進行，生物監測每月進行，並做好記錄。

（3）血液淨化系統監測

必須每月對入、出透析器的透析液進行監測，對反滲水及反滲水出水口等進行監測。

（4）各種消毒滅菌後的內窺鏡監測

各種消毒後的內窺鏡每季度進行監測，滅菌後的內窺鏡每月進行監測。

（5）消毒、滅菌後的醫療用品每季度進行生物監測

4.環境衛生學監測

空氣、物體表面和醫務人員手的監測：院內感染管理辦公室每季度對全院高危險感染科室（如手術室、內鏡室、口腔科、血透室、微生物實驗室、消毒供應室等）進行環境衛生學等監測，院內感染管理科定期檢查，納入質量控制考覈指標。

（三）加強手衛生管理，進行手衛生依從率及洗手正確率的監測，逐步提高醫務人員手衛生依從性。

（四）加強職業暴露的預防

嚴格按照我院的《醫務人員職業防護制度》。對醫務人員進行職業防護培訓，指導醫務人員正確處理一次性用品，加強針的刺傷的預防，加強職業暴露防護工作的技術指導。對重點科室進行職業暴露應急演練。按照“職業暴露個案登記表”進行暴露處理、登記及追蹤管理，切實保障臨牀一線醫務人員的職業安全。

（五）加強消毒滅菌產品的管理

消毒滅菌產品包括消毒劑、消毒器械、衛生用品和一次性使用醫療用品，設備科要按照相關制度把好入口關，嚴格做好索證工作，使用科室嚴格按照標準執行，醫務科、護理部監督；院內感染管理辦公室參與消毒產品的購入時證件審覈、使用和用後處理的監督指導。

（六）加強醫院感染知識培訓

醫院感染管理辦公室、醫務科、護理部及各臨牀醫技科室按照各 自的職責負責醫院感染預防和控制知識的培訓，培訓的安排：醫院感

染專職人員參加各級醫院感染管理知識培訓，每年不少於15學時。新上崗人員、進修生、實習生上崗前必須接受培訓，時間不少於3學時；在職醫務人員每年應接受醫院感染知識的培訓，時間不少於6學時。後勤、保潔人員培訓不少於3學時。另外各科室要根據本科室的特點，每月最少組織一次科室內學習。

（七）加強醫療廢物及醫療污水排放的監測和管理

1.臨牀科室及醫技科室應遵照我院醫療廢物管理制度在醫療廢物產生的開始進行分類、收集，然後院內醫療垃圾暫存處兼職人員進行統一收集並轉交醫療垃圾焚燒處理中心，感染管理科、醫務科、護理部、辦公室（總務科）定期檢查監督。

2.對醫療機構污水排放要定期進行監測，要達到國家環保局和國家質監檢驗檢疫局發佈的《醫療機構污水排放標準》要求。

（八）加強各科室醫院感染管理工作的監督、檢查、指導。

院感科根據《醫院感染管理質量考覈標準》，每月進行督導檢查，對存在的問題進行整理分析，提出持續改進措施。

（九）全院各科室應根據本計劃制定本科室的醫院感染工作計劃，並落實好。

醫院感染管理工作計劃12

一、完善管理體系，發揮體系作用

1、爲進一步加強醫院感染管理工作，明確職責，落實任務，重新調整充實臨牀科室感染監控小組，完善三級網絡管理體系。

一門診院內感染控制小組

組長：xx

副組長：xx

醫生院內感染控制成員：xx、xx

護士院內感染控制成員：xx、xx

2、將醫院感染管理部分加入了我科醫療護理質量督察中，制訂相應獎懲辦法。

3、制定月計劃、周安排，日重點，在實施的同時做好記錄備案。

二、醫院感染監測方面

1、病歷監測：控制感染率並減少漏報

2、環境監測方面；對門診環境、空氣、衣物、醫務人員手、消毒液、無菌物品定期監測。

3、消毒滅菌監測：每日對全科使用中消毒液進行監測；對使用中的紫外線燈管進行監測，並執行照射小時數登記，定期更換，以確保消毒質量。每週對我科使用的消毒劑及一次性醫療器械和物品進行自查。

4、抗生素使用調查

定期對全科抗生素使用情況進行檢查，防止濫用抗生素。

三、院內感染管理工作

1、門診嚴格實行分診制度。

2、嚴格執行醫療廢物分類、收集、運送等制度杜絕泄漏事件。

3、多渠道開展培訓，提高醫務人員院感意識。

4、對發生的院內感染及時完成上報。

5、採取多種形式的感染知識的培訓：將集中培訓與晨會科室培訓有機結合，增加醫務人員的醫院感染知識，提高院感意識。

6、將手衛生與職業暴露防護問題納入我科院內感染控制工作中的重點，加強手衛生及職業暴露防護。

醫院感染管理工作計劃13

一、完善管理體系，發揮體系作用

1、爲進一步加強醫院感染管理工作，明確職責，落實任務，重新調整充實臨牀科室感染監控小組，完善三級網絡管理體系。

2、將醫院感染管理部分加入了我科醫療護理質量督察中，制訂相應獎懲辦法。

3、制定月計劃、周安排，日重點，在實施的同時做好記錄備案。

二、醫院感染監測方面

1、病歷監測：

控制感染率並減少漏報

2、環境監測方面：

對門診環境、空氣、衣物、醫務人員手、消毒液、無菌物品定期監測。

3、消毒滅菌監測：

每日對全科使用中消毒液進行監測；對使用中的紫外線燈管進行監測，並執行照射小時數登記，定期更換，以確保消毒質量。每週對我科使用的消毒劑及一次性醫療器械和物品進行自查。

4、抗生素使用調查：

定期對全科抗生素使用情況進行檢查，防止濫用抗生素。

三、門診嚴格實行分診制度。

四、嚴格執行醫療廢物分類、收集、運送等制度杜絕泄漏事件。

五、多渠道開展培訓，提高醫務人員院感意識。

六、對發生的院內感染及時完成上報。

七、採取多種形式的感染知識的培訓：將集中培訓與晨會科室培訓有機結合，增加醫務人員的醫院感染知識，提高院感意識。

八、將手衛生與職業暴露防護問題納入我科院內感染控制工作中的重點，加強手衛生及職業暴露防護。

醫院感染管理工作計劃14

一、醫院感染監測：

採取前瞻性監測方法，對全院住院病人感染髮病率，每月下臨牀監測住院病人醫院感染髮生情況，督促臨牀醫生及時報告醫院感染病例，防止醫院感染暴發或流行。每半年採取回顧性監測方法，對出院病人進行漏報率調查。減少醫院感染漏報，逐漸使醫院感染病歷報卡制度規範化。

1、消毒滅菌效果監測及環境衛生學監測

根據《消毒技術規範》及《醫院感染管理辦法》要求，每月對重點部門的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進行消毒滅菌效果監測。

2、根據《手術部位醫院感染預防與控制技術規範》和《消毒供應中心感染預防與控制技術規範》的要求，嚴格做好手術室器械的清洗、消毒和保養工作。

二、抗菌藥物合理使用管理：

根據我院“抗菌藥物合理使用實施細則及抗菌藥物合理管理辦法”，對抗菌藥物實行分級管理。每季度調查住院病人抗菌藥物使用率。

三、督促檢驗科：

定期公佈全院前五位感染細菌譜及其耐藥菌，爲臨牀醫生合理使用抗菌藥物提供依據。

四、醫院感染管理知識培訓：

進行全院醫務人員分層次進行醫院感染知識的培訓，主要培訓內容爲感染預防控制新進展、新方法，醫院感染診斷標準、抗菌藥物的合理使用知識等。對護理人員主要培訓內容爲消毒隔離知識、醫院內感染的預防控制及醫療垃圾的分類收集。保潔人員的工作要求、消毒滅菌的基本常識、清潔程序、個人防護措施及醫護人員手衛生消毒等。

五、病區環境衛生學及醫療廢物監督管理：

定期督查醫療垃圾分類收集及消毒處理情況，監督管理使用後的一次性醫療用品的消毒毀形、回收焚燒處理等工作。

六、傳染病管理：

按照要求搞好法定傳染病管理及腸道門診、發熱門診的管理，防止傳染病漏報及流行。尤其要加強對重點傳染病的監控與防治力度。杜絕疫情漏報而導致疫情擴散的發生。

七、醫院改擴建工作：

供應室、手術室的改建，應嚴格區分無菌區、清潔區、污染區；污染物品的清理、消毒和滅菌必須有明確的循環路線，不能逆行。

醫院感染管理工作計劃15

一、需要改進的內容

（一）醫療制度、醫療技術

1、重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例、討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規範、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2、加強醫療質量關鍵環節的管理。

3、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規範和常規。

4、加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

1、《病歷書寫規範》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習；

2、病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

3、體檢的全面性和準確性；

4、上級醫生查房的及時性和記錄內容的規範性；

5、日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6、治療知情同意記錄的規範性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費<特殊>藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7、治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；

8、歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）護理及醫院感染管理

1、各班職責落實情況；

2、基礎護理符合率及併發症發生率；

3、專科護理到位情況；

4、病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；

5、護理文書書寫的規範性；

6、急救藥品、器械的管理；

7、醫院感染突發事件應急處理能力；

8、醫院感染散發病歷報告落實情況；

9、清潔、消毒、滅菌執行情況；

10、手衛生與自身防護落實；

11、抗菌藥物合理使用；

12、一次性無菌物品是否按規範使用；

13、多重耐藥菌的預防與控制；

14、醫療廢物的管理；

15、加強醫院感染預防與控制的各項工作。

二、改進措施

1。嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規範和常規，加強對科室

的質量管理、檢查、評價、監督。

2。科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督，關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規範性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等

3。認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每週科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。

4。每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考覈。

5。加強《病歷書寫規範》和《醫療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、

完整書寫醫療文書。科主任爲科室醫療質量第一責任人，並確定住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級

質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。

6。提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習一次，疑難病例討論兩次。