經濟狀況證明 證明書

經濟狀況證明
經濟狀況證明表
說明：
1、本表僅用於證明公民申請法律援助時的個人及家庭經濟狀況，由公民住所地或者經常居住地街道辦事處、鄉(鎮)人民政府及縣級以上民政部門出具。
2、共同生活的家庭成員指與申請人生活在一起的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、岳父母、兄弟姐妹等。
3、申請人及其配偶每月收入指申請人申請法律援助時前十二個月的月平均收入，申請人家庭每月支出指申請人申請法律援助時前十二個月的家庭月平均支出。
一、申請人及家庭情況
申請人自然情況
姓名 性別
身份證號碼 職業
住所地
工作單位或僱主
婚姻狀況□未婚 □已婚 □分居 □離婚
共同生活的家庭成員情況
姓名年齡親屬關係職業工作或學習單位殘疾、疾病及勞動能力備註
二、收入情況
申請人個人每月收入情況
概述
工資、薪金收入 合計： 元
生產、經營收入 合計： 元
保險金收入①養老金 元 ②失業保險金 元 ③工傷保險
金 元 ④醫療保險金 元 ⑤生育保險金
元 ⑥其它(註明項目和金額) 合計： 元
救濟金收入①救濟金 元 ②定期補助金 元 ③撫卹金
元 ③其它(註明項目和金額) 合計： 元
資產收入①利息收入 元 ②股息紅利 元 ③租金收
入 元 ④其它資金收入(註明項目和金額) 合計： 元
其它收入(包括稿酬收入、各種獎勵金收入等。註明項目和金額)
合計： 元
以上收入合計 元
申請人配偶每月收入情況
概述
工資、薪金收入 合計： 元
生產、經營收入 合計： 元
保險金收入①養老金 元 ②失業保險金 元 ③工傷保險
金 元 ④醫療保險金 元 ⑤生育保險金
元 ⑥其它(註明項目和金額) 合計： 元
救濟金收入①救濟金 元 ②定期補助金 元 ③撫卹
金 元 ③其它(註明項目和金額) 合計： 元
資產收入①利息收入 元 ②股息紅利 元 ③租金收
入 元 ④其它(註明項目和金額) 合計： 元
其它收入(包括稿酬收入、各種獎勵金收入等。註明項目和金額)
合計： 元
以上收入合計 元
共同生活的其他家庭成員收入情況
概述
合計： 元
三、申請人家庭現有財產狀況(價值千元以上)
房產地址 產權人
產權證書編號 面積
使用狀況□自用 □出租價值
其他財產項目
及價值1、 元2、 元
3、 元4、 元
5、 元6、 元
7、 元8、 元
家庭財產價值合計元
四、申請人家庭每月支出情況
住房費用①按揭還款本息： 元 ②租金： 元
③管理費 元 ④其他： 元
合計： 元
日常生活費用①衣、食費用 元 ②水費 元
③煤氣費 元 ④電費 元 合計： 元
教育費用(註明受教育人姓名、項目)
合計： 元
醫療費用(註明患者姓名、項目)
合計： 元
供養人員費用
(註明被供養人姓名、與供養人關係)
①贍養費：
②撫養費：
③扶養費：合計： 元
其他支出情況
(註明項目和金額)
以上支出合計元
五、申請人家庭變故情況
出證單位意見
經辦人： (公章)
聯繫電話： 年 月 日
江蘇省司法廳制