慢病工作計劃15篇

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時間就如同白駒過隙般的流逝，又將迎來新的工作，新的挑戰，一起對今後的學習做個計劃吧。計劃怎麼寫才能發揮它最大的作用呢？以下是小編精心整理的慢病工作計劃，歡迎閱讀與收藏。

慢病工作計劃1

為了落實紫陽縣疾病控制預防中心工作會議精神，紮實做好高血壓、糖尿病等慢性病的防治工作。根據縣慢性病管理工作計劃，結合我鎮實際情況，特制定本工作計劃：本頁地址：

（一）、任務目標

1.執行35歲以上全鎮轄區居民患者首診免費測血壓制度；提高高血壓病的檢出率，我院及各村衛生室在門診日誌上登記血壓值，每月執行月報表制度。

2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規範、真實、完整的檔案資料，建檔率和規範管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

3.轄區內高血壓發現登記率應達85%，並且執行高血壓、糖尿病規範化管理、隨訪、體檢工作。

4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

（二）具體措施

1、有專人負責社群各項慢病防治工作。

2、發現可疑高血壓、糖尿病病人立即建立高危人群監測檔案，及時行的進行隨訪。確診後納入高血壓、糖尿病管理。

3、加強宣傳，告知服務內容，使更多患者和居民主動接受服務。

4、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規範完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發現登記率達5%，糖尿病達2%），規範管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。

5、掌握轄區65歲以上老年人群（常住人口）的基本情況並有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人週期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。

6、按要求對重點人群督導訪視，並有記錄。

7、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規範地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。

8、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。

慢病工作計劃2

1.生產進度方面，根據專案實際情況，制定進度計劃。在專案實施過程中對實施情況不斷進行跟蹤檢查，收集有關實際進度的資訊，比較實際進度與計劃進度的偏差，找出偏差產生的原因和解決辦法，確定調整措施。隨後繼續檢查、分析、修正；再檢查、分析、修正……直至專案最終完成。

除自身因素外，實施過程中還需定期向客戶彙報和交流專案進展情況，對於客戶提出的新想法，及時研究討論，根據專案情況研究是否對專案設計做出修改及相應的進度計劃修改。

增加專案生產日誌環節，內容儘量清晰明瞭，記錄每日工作分配情況、專案進度、客戶溝通反饋情況、遇到的問題和解決方法等，便於各方向跟蹤瞭解專案細節情況，為專案經驗總結提供依據。

2.質量控制方面，根據專案實際情況制定質量控制的具體標準。通過開會討論和質量月等方式，提高資料質量。

同時制定和完善現有規範、標準，例如：細化外業標準，分別制定廠區和城市的外業標準等。

互查、抽查、普查等方式相結合，通過專案質量檢查，稽核專案績效，同時不斷總結專案質量改進措施。

3.隨著三維方向員工人數不斷擴大，人員管理問題日益凸顯。防止人才流失方面，在基本日常管理外，完善激勵機制，加強調動全部在崗員工工作積極性，提高解決問題能力，使整個團隊技術水平保持先進水平。例如，專案技術突破、編寫技術文件等，給予透明明確的獎勵規定。效益考核方面，與時俱進，落後的模式需及時淘汰，既做到有付出有回報的效應，還要避免工作中不合格的工作量濫竽充數，增強專案組員工作責任心。

組織專業技術、專案管理、溝通表達等方面的培訓，培訓形式靈活，一本書、一套視訊、一個討論會等。保持持續學習的熱情，提升團隊整體水平。

人員考核，從德（思想政治表現與職業道德）、能（工作能力）、勤（工作積極性和工作態度）、績（工作成果）、個性（性格、思維特點）五個方面發覺並充分利用每個員工的能力。

慢病工作計劃3

慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養老、家庭醫生式服務、高血壓自我管理小組、糖尿病社群專案等日常性工作，同時還有許多疾控中心佈置的臨時性工作。

(一)、加強對慢性病、健康檔案的管理：

主動上門、電話追訪、門診就醫者的健康檔案進行完善，並制定四種慢病干預計劃，每個站每年要進行四次干預活動。均需對慢病進行規範化管理。對轄區居民健康檔案根據區域劃分進行分配，對負責的轄區居民進行主動搜尋，提高健康檔案的利用率，積極主動利用電子健康檔案。

1.規範化管理工作：

根據區疾控中心的統一部署，要求高血壓登記率為60%，規範管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規範管理率為30%，控制率為25%，每個社群服務站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預活動，活動次數每個管轄的居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預活動，全中心全年共需完成48場次的干預活動。包括門診諮詢，健康講座，電話訪談等。按疾控規中心加強控制質量，每個月進行一次考核。

2.宣傳諮詢講座和培訓工作：

⑴在4月7日世界衛生日

⑵9月1日健康生活方式日

⑶9月20日愛牙日，

⑷10月8日高血壓日

⑸10月10日精神衛生日

(6)10月29日腦卒中日宣傳，

(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動。同時與健康教育活相結合，充分利用健康教育與健康促進活動廣泛開展慢病宣傳工作。

3.居民健康檔案的管理：

中心與轄區6個服務站建立網路系統，建立電子資訊平臺，電子檔案可以在中心內資源共享，實行統一化管理。並且電子檔案與醫生工作站連線，形成了門診、慢病和檔案管理相結合，形成系統管理，連續管理。

4.繼續完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社群服務站針對新建健康檔案，追訪管理人數，新篩慢病人數，規範管理慢病人數按要求完成。

(二)居家養老工作：

1、我們與街道社群辦、12家居委會進行溝通協商，組織轄區老人進行健康體檢，20xx年將繼續為轄區老人進行免費健康體檢。發現疾病及時轉診，發現可疑病情建議到大醫院做進一步的檢查。

2、20xx年繼續收集完善和更新老年人群基礎資料:爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。

3、老年人慢病健康教育工作：20xx年繼續與社群健康教育相結合，認真完成績效考核細則中對居家養老健康宣教部分的工作要求，保質保量的完成12個居委會全年48次老年人健康教育大課堂活動。

(三)家庭醫生式服務

根據家庭醫生式服務工作方案，每個團隊完成衛生局下達的簽約數量和指標，並納入中心的績效考核中。及時完成每個月的報表統計上傳工作，完成網路專報工作。加強家庭醫生式服務的宣傳。

(四)、高血壓自我管理工作

根據去年衛疾控統一部署，在20xx年XX創示範區，繼續完成高血壓自我管理工作。

慢病工作計劃4

根據現中心轄區人口數62408人(其中中心55093人，利民路服務站7315人)的基本情況，結合《國家基本公共衛生服務規範（20xx年版）》的要求，為圓滿完成《四川省基本公共衛生服務基本專案績效考核辦法》中慢病管理的目標任務，特擬定工作計劃如下：

一、服務物件：

轄區內35歲及以上原發性高血壓患者；2型糖尿病患者。

二、慢病管理服務流程：

（全科4、5診室）

三、服務內容：

（一）、高血壓患者管理

對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社群衛生服務中心（站）就診時為其測量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發性高血壓）每半年至少測量1次血壓，並接受醫務人員的生活方式指導（在門診登記中反映）。

按什邡市20xx年各鎮基本公共衛生服務標準任務，20xx年全年應完成高血壓管理人數按所管轄人口比例分解，62408x86%x18.8%x50%≈5045人（中心4454人；服務站591人）。

（二）、隨訪評估

對原發性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。

（1）測量血壓並評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、噁心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處於妊娠期或哺乳期同時血壓高於正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理後緊急轉診。對於緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社群衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。

（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的症狀。

（3）測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。

（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸菸、飲酒、運動、攝鹽情況等。

（5）瞭解患者服藥情況。

（三）分類干預

（1）對血壓控制滿意（收縮壓

≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食慾減退、噁心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、面板潮紅；持續性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高於正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理後緊急轉診。對於緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社群衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。

（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的症狀。

（3）測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。

（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸菸、飲酒、運動、主食攝入情況等。

（5）瞭解患者服藥情況。

四．具體措施

1、完成慢病檔案資訊更新：從下社群篩查慢病中或從老年人體檢中更新資訊或者建立慢病的新檔案。

2、利用與各居委會簽訂了開展基本公共衛生服務牽手協議，對慢病人群的資料的收集和補充，對慢性病的連續性隨訪管理。

3、繼續與什邡市人民醫院、中醫院簽訂協議書。從中發現慢性病，讓轄區內慢病患者享受更全面更優質基本公共衛生服務。

4、利用媒體宣傳重點人群免費體檢通知，中心在各居委會發放、張貼重點人群免費體檢通知，在各機關單位張貼體檢通知。

希望能通過以上方法，在全科人員的共同努力下保質保量完成該年度的任務。

五．中心慢病管理目標：

（1）高血壓：4454人（現規範完整管理約2700人，需新建1754人）

每個團隊管理4454/3≈1485人，每月1485/12月≈124人每個團隊新建1754/3≈585人，每月585/12月≈49人（2）糖尿病：1838人（現規範完整管理約1190人，需新建648人）

每個團隊1838/3≈613人，每月613/12月≈51人每個團隊新建648/3=216人，每月216/12月=18人

慢病工作計劃5

20xx年是我中心公共衛生服務規範化管理再上新臺階的開頭年，任重道遠,慢性病防治工作重心在社群，社群預防是最有效的手段，以“防治結合，預防為主”，根據慢性病管理規範要求，結合本鎮的實際情況,制訂全年慢性病防治計劃如下：

一、廣泛宣傳慢性病防治知識，利用各服務站宣傳欄及街頭宣傳方式，使社群群眾掌握慢性病的預防知識及治療意識。

（一）、任務目標

1.執行35歲以上社群居民首診測血壓制度；測血壓率100%，每年至少測二次血壓和一次血糖，

2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規範完整的檔案資料，建檔率和規範管理率達90%以上，有效隨訪率達80%。

3.轄區內戶籍居民高血壓發現登記率應達7%，糖尿病發現登記率應達2%以上。

4.對納入管理的高血壓、糖尿病病人每年提供一次健康體檢。

5.高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

6.加大社群醫務人員的慢病防治知識培訓。

7.加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓糖尿病知識講座和大眾宣傳，普及社群居民的高血壓糖尿病防治知識，提高管理人群血壓血糖控制率，使控制率≥50%，減少併發症的發生，提高生活質量。

8.做好各種活動記錄和歸檔情況，建立規範化的高血壓糖尿病電子檔案管理系統。

9.落實基本公共衛生服務規範，建立慢病基礎資訊管理系統，認真做好基本公共衛生慢病月報工作。

二、組織開展慢性病普查，對已經符合慢性病高危條件的人群進行登記隨訪，建議高危人群每半年內量血壓和測血糖一次。

三、建立慢病報告制度。

1、凡經門診、住院體檢或健康檔案普查中發現的高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤（簡稱五病），經臨床、病理、心電圖、X線或其它檢查，首次確診新發病例均由首診醫生作好登記並填寫好“五”病報告本交防保所。在門診、住院、普查中發現的慢“五病”病人做到及時治療，並預約進行復診。

2、防保所有專人負責本地區“五病”的上報工作，具體負責報卡的收集、核對、登記、統計、上報工作，每月1日前上報的卡片、月報等。

3.將檢出的的患者建管理卡錄入資訊管理平臺，進行系統化管理。

四、督導和考核

1.各服務站高血壓糖尿病管理率和建檔合格率

2.各服務站高血壓糖尿病規範管理率

3各服務站高血壓糖尿病控制率

4.社群醫務人員對慢性病管理規範和相關知識掌握程度

5.社群人群高血壓糖尿病防治知識知曉率

6.慢病工作制度和實施情況

7.各種活動的記錄和歸檔情況。

慢病工作計劃6

慢性非傳染性疾病是一組發病率、致殘率和死亡率高，嚴重耗費社會資源，危害人民群眾身體健康的疾病。區建立慢病綜合防控示範區工作是今年工作的重中之重，也是國家衛生城市必備的條件之一。為了落實區建立國家慢性非傳染性疾病綜合防控示範區工作會議精神，紮實做好高血壓、結核病、糖尿病等慢性病的防治工作。結合我院實際情況，特制定本計劃：

一、嚴格執行35歲以上社群居民首診測血壓制度。門診各科診室配備血壓計，首診醫師需對區35歲以上的首診病人進行血壓測量，並將血壓值記錄在門診病歷的“備註欄”內，對血壓異常的門診病人進行必要的健康宣教。門診部負責對門診各診室血壓監測情況及門診病歷、門診日誌登記情況進行日常督導，發現問題，制定措施整改，確保該項工作有序開展。

二、設立健康小屋方便門診就診病人進行健康自測在醫院門診大廳設立健康自測點（健康小屋），配備電子血壓計、身高體重計、體質指數模板、腰圍尺、血糖儀，方便就診群眾進行健康自測，並專人負責對自測結果進行登記。健康小屋的搭建由門診部及後勤保障部負責。健康小屋設施的配備、檢測結果登記及日常管理由門診部負責。

三、切實落實好心腦血管、惡性腫瘤等慢性病報告制度門急診、住院轄區內的初診病人，如確診為：

1、心肌梗死和心臟性猝死、腦卒中（包括原發性腦實質出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網膜下腔出血）

2、惡性腫瘤病例。由首診醫生負責填寫報告卡，為分析評價心腦血管疾病、惡性腫瘤等疾病的發生、流行、控制、預後和預防控制效果、衛生決策、科學研究提供資料支援。

四、加強死亡報卡的管理

要求臨床醫生對發生我院院內的所有死亡病人均填寫死亡報卡，並在死亡一週內上報預防保健科進行網路直報。死亡報告率要求100%。

五、加強就診患者的宣教

切實做好5月31日世界無煙日慶祝活動及10月8日全國高血壓宣傳日、11月14日國際糖尿病宣傳日等健康宣傳活動。每月定期舉辦高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識，真正架起了醫患之間、社群和群眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護傘。

慢病工作計劃7

慢性病的防治的重心在基本衛生服務，慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好壞直接關係到慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，以指派專人管理，成立慢性病工作領導小組等多種方法進行規範管理，並將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛生服務工作的重點。按照《國家基本公共衛生規範（20xx版）》及上級要求，特制定20xx年慢性病防治工作計劃及實施方案如下：

一、總體工作目標

1、成立慢性病防治工作領導小組，責任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔案基本資訊、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。

4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社群居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

二、高血壓工作目標

1、發現並積極登記高血壓患者。

2、為高血壓患者建立健康檔案，對患者進行規範化管理，隨訪不少於4次，並且每年至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合；

3、高血壓高危人群每半年至少測一次血壓並進行干預和效果評價；

4、繼續施行35歲以上居民首診測血壓制，並做好登記。

5、高血壓患者健康管理率達到60%以上，規範管理率達到95%以上，規範管理人群血壓控制率達到60%以上。

三、糖尿病工作目標

1、發現並積極登記糖尿病患者。

2、為糖尿病患者建立健康檔案，對患者進行規範化管理，隨訪不少於4次，並且每年至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合；

3、糖尿病高危人群每半年至少測一次血糖並進行干預和效果評價。

4、Ⅱ型糖尿病患者健康管理率達到45%以上，規範管理率達到95%以上，規範管理人群血糖控制率達到60%以上。

四、實施計劃

建立並健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領導小組，對全鎮65歲以上老年人、高血壓、糖尿病患者開展預防控制工作，建立綜合防治機制。

（一）、建立慢性病工作報告制度，責任落實到人。對今年新增的65歲以上老年人，新發的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進行

登記建檔和管理。

（二）、高血壓、糖尿病的管理

1、高血壓、糖尿病患者的檢出

利用健康體檢、中心衛生院和村衛生室的診療、首診測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者納入慢性病管理進行規範化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

對高危人群採取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給予健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。

（四）、一般人群的健康促進

根據一般人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社群人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

在縣衛生局正確領導下和縣疾控中心的業務指導下，我們將努力工作，腳踏實地幹好本職工作，為我鎮慢性病工作再上新臺階而奮鬥。

慢病工作計劃8

隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社群，慢性病的社群預防是慢性病防治最有效的手段，社群慢性病的防治工作的好壞直接關係到慢性病防治的效果。各社群衛生服務中心要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社群衛生服務中心的考核目標，創造支援性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據九臺市衛生局慢性病防治相關檔案的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。

一、工作目標

1、建立慢病基礎資訊系統，利用現有網路對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行網路直報工作，制定慢病網路直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，並寫出簡報。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強社群高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。

4、以社群衛生服務中心為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立西營城街道社群衛生服務中心疾控中心管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化治療、提供技術支援。管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社群居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規範化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、建立社群居民健康檔案，社群服務人口基線調查率大於40%；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

建立慢病網路直報系統和工作制度；對社群一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社群建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社群居民健康檔案、健康體檢、社群衛生服務中心的診療、社群免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網路所報告的屬於本社群的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡並將所有資訊錄入相關的資料庫，進行微機化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，並填寫《社群高血壓患者管理卡》。對高血壓患者採用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回社群衛生服務中心繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支援。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，並填寫《社群糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回

社群衛生服務中心繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支援。

5、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

6、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預

對高危人群採取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

根據社群人群的健康需求，在社群廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社群人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

7、在社群建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，製作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社群人群。

8、在社群每月舉辦1次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

9、利用社群居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

10、在社群開展免費測血壓、血糖活動。

四、培訓

按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社群衛生服務中心的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

五、評估

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。

六、督導和考核

1、由區衛生局組織督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

2、各社群衛生服務中心要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養老、家庭醫生式服務、高血壓自我管理小組、糖尿病社群專案等日常性工作，同時還有許多疾控中心佈置的臨時性工作。

(一)、加強對慢性病、健康檔案的管理：

1.規範化管理工作：根據區疾控中心的統一部署，要求高血壓登記率為60%，規範管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規範管理率為30%，控制率為25%，，每個社群服務站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預活動，活動次數每個管轄的居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預活動，全中心全年共需完成48場次的干預活動。包括門診諮詢，健康講座，電話訪談等。按疾控規中心加強控制質量，每個月進行一次考核。

2.宣傳諮詢講座和培訓工作：⑴在4月7日世界衛生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛牙日，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛生日(6)10月29日腦卒中日宣傳，(7)11月xx日糖尿病日、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動。同時與健康教育活相結合，充分利用健康教育與健康促進活動廣泛開展慢病宣傳工作。

3.居民健康檔案的管理：中心與轄區6個服務站建立網路系統，建立電子資訊平臺，電子檔案可以在中心內資源共享，實行統一化管理。並且電子檔案與醫生工作站連線，形成了門診、慢病和檔案管理相結合，形成系統管理，連續管理。

4.繼續完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社群服務站針對新建健康檔案，追訪管理人數，新篩慢病人數，規範管理慢病人數按要求完成。

(二)居家養老工作：

(三)家庭醫生式服務

(四)、高血壓自我管理工作

根據去年衛疾控統一部署，在XX年xxx創示範區，繼續完成高血壓自我管理工作。

慢病工作計劃9

隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關係到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛生室的考核目標，創造支援性的環境，走"防治結合，預防為主"的'道路。根據上級慢性病防治相關檔案的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。

一、工作目標

1、建立慢病基礎資訊系統，利用現有網路對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。

4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支援，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規範化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上;

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔並規範化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，並填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者採用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室(站)繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支援。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，並填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室(站)繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支援。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預

基層一般人群的健康促進

根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

1、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，製作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給基層人群。

2、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

3、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。

四、培訓

按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

五、評估

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。 2、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。

六、督導和考核

1、我院負責對轄區內的村衛生室(站)督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

2、各村衛生室(站)要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。

慢病工作計劃10

隨著全球化、城市化和老齡化的不斷髮展，慢性病所導致的疾病負擔逐年呈上升趨勢，已超過傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統疾病為代表的慢性病，已成為威脅我國居民的主要公共衛生問題。為切實加強並做好我市慢病防控工作，按照國家基本公共衛生服務規範(20xx版)和全國慢病預防控制工作規範等檔案的要求，特制定今年慢病防治工作計劃。

一、落實基本公共衛生服務規範

1、建立慢病基礎資訊管理系統。各區縣要認真做好基本公共衛生慢病專案月報工作，對基層上報的報表進行稽核，於每月2日前各區縣將上一月慢病工作開展情況上報市疾控中心。

2、規範做好慢病篩查工作。各區縣要督導所轄社群衛生服務中心(站)、鄉鎮衛生院利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、主動開展各項干預服務工作。加強慢病高危人群的健康管理，定期監測危險因素水平，高危人群每半年測量血壓1次，每年檢測空腹血糖1次，同時對其進行合理膳食、適當運動、控煙限酒等生活方式的干預指導，不斷調整干預強度，必要時進行藥物預防。

加強高血壓、糖尿病患者的社群、鄉鎮隨訪管理，每年定期隨訪行為干預和治療指導不少於4次，以提高規範管理率和控制率。高血壓、糖尿病規範管理率分別不低於80%，血壓、血糖控制率分別不低於30%、25%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識和技能。

完成20xx年衛生局下達的高血壓、糖尿病患者指標數。

4、大力推進健康教育與健康促進行動。區縣要加強慢病防控健康教育和健康促進工作，採取多種形式，利用各種慢性病預防控制相關的健康主題日，開展相關主題活動。定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社群居民高血壓、糖尿病防治知識，控制各種危險因素，提高人群健康意識。

5、紮實做好評估診斷工作。社群、鄉鎮應完成社群衛生與健康年度報告工作。各區縣疾控中心要完成慢病的社群診斷工作，上報市疾控中心。

二、積極建立慢性非傳染性疾病綜合防控示範區

根據《慢性非傳染性疾病綜合防控示範區工作指導方案》的精神，為推動我市慢病防控示範區建設，形成示範和帶動效應，今年在xx區開展慢病防控示範區建立工作，其它區縣也要做好建立前準備工作。市疾控中心將按照指導方案的要求，定期對示範建立工作進行督導檢查。

三、全面啟動全民健康生活方式行動

為進一步推動全民健康生活方式的深入開展，根據銅川市《全民健康生活方式行動方案》的要求，各區縣要結合本地實際情況，積極開展“示範單位”、“示範社群”、“示範食堂/餐廳”的建立工作，積累經驗，不斷擴大建立示範的種類和覆蓋的範圍，將全民健康生活方式行動逐步推向深入。同時做好全民健康生活方式的資訊收集上報工作。

四、強化慢病防治人員業務培訓

為了加強我市慢病防控工作隊伍建設，按照《慢病預防控制工作規範》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示範區工作指導方案》的要求，建立定期逐級指導和培訓制度，區縣疾控中心對基層醫療衛生機構技術指導和培訓每年不少於4次，醫療機構對基層醫療衛生機構技術指導和培訓每年不少於4次。各級慢病防治人員接受省市培訓每年不少於2次。

五、組織開展工作督導評估

為了不斷提高我市慢病防控工作質量，及時發現和糾正工作中存在的問題，各區縣疾控中心要定期對鄉鎮、社群醫療衛生機構的慢病防治工作進行考核評估和督導檢查，市疾控中心每半年對區縣督導一次，並將督導意見及時反饋給被督導單位。

慢病工作計劃11

隨著生活方式的改變和老齡化的加速，糖尿病、高血壓病患病率呈快速上升趨勢。致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康。並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。根據慢性病防治相關檔案的要求及國家基本公共衛生服務規範要求，特制定20xx年糖尿病、高血壓病防治管理工作計劃。

一、工作目標

1、大力培訓村醫對糖尿病、高血壓病的管理知識，使村醫能夠熟練掌握糖尿病、高血壓病的管理知識，利用村醫對現有糖尿病、高血壓病患者及時進行每年至少4次面對面隨防管理，精準扶貧慢病人員增加4次面對面隨訪。原始資料上報衛生院，及時錄入。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現糖尿病、高血壓病患者，提高糖尿病、高血壓病的早診率和早治率。

3、對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓。

4、加強糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理，提高糖尿病、高血壓病的規範管理率和控制率，提高糖尿病、高血壓病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩糖尿病、高血壓病併發症的發生。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展糖尿病、高血壓病專題知識講座及大眾宣傳，普及社群居民糖尿病、高血壓病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

5、高危人群防治知識知曉率達80%

6、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。

7、根據衛生局年初下達的慢病篩查、管理目標數積極的開展慢病工作。

二、糖尿病、高血壓病的管理

1、利用建立農村居民健康檔案、健康體檢、衛生院及各村衛生站的診療、免費測血糖、血壓、主動檢測等方式發現糖尿病、高血壓病患者。

2、糖尿病、高血壓病患者的登記，將檢出的糖尿病、高血壓病患者以及高危人群做登記管理建立糖尿病、高血壓病患者管理登記薄，並將所有資訊錄入衛生服務管理系統進行規範化電子檔案管理。

3、糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理和轉診，對檢出的糖尿病、高血壓病患者收集詳細的病史，並進行必要的體格和實驗室檢查，根據《國家基本公共衛生服務規範》20xx版的服務要求進行臨床評估，實行分級管理和隨防，對糖尿病、高血壓病患者實行藥物和非藥物治療。

(1)測量血壓、空腹血糖並評估是否存在危急情況，如出現血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L，收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食慾減退、噁心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、面板潮紅，持續性心動過速，心率超過100次/分鐘,體溫超過39攝氏度或有其他的突發異常情況,如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖、血壓高於正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理後緊急轉診。對於緊急轉診者在2周內主動隨訪轉診情況。

(2)若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的症狀。

(3)測量體重、計算體質指數BMI檢查足背動脈搏動。

(4)詢問患者疾病情況和生活方式,包括心腦血管疾病、吸菸、飲酒、運動、主食攝入情況等。

(5)瞭解患者服藥情況。

三、分類干預

1、對血糖、血壓控制滿意,空腹血糖值<7.0mmol/L、血壓《140/90mmHg，65歲以上血壓《150/90mmhg無藥物不良反應、無新發併發症或原有併發症無加重的患者,預約進行下一次隨訪。

2、對第一次出現空腹血糖控制不滿意，空腹血糖值≥ 7.0mmol/L/血壓〉140/90mmHg或65歲以上血壓《150/90mmhg，藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖、降壓藥物2周內隨訪。

3、對連續兩次出現空腹血糖、血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的併發症或原有併發症加重的患者建議其轉診到上級醫院2周內主動隨訪轉診情況。

4、對所有的患者進行鍼對性的健康教育與患者一起制定生活方式改進目標並在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

四、健康體檢

1、對確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。具體內容參照《城鄉居民健康檔案管理服務規範》健康體檢表。

2、對65歲及以上老年人確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進行1次較全面的健康體檢。體檢率達95%。

五、糖尿病、高血壓病高危人群的健康指導和干預

1、糖尿病、高血壓病高危人群的界定和檢出。按照糖尿病、高血壓病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現糖尿病高危人群。

2、糖尿病、高血壓病高危人群健康指導和干預對高危人群採取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對糖尿病、高血壓病相關知識及危險因素的瞭解，給予健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

六、一般人群的健康促進

根據轄區人群的健康需求，在本鎮廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵其改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少糖尿病、高血壓病的發生。

1、在鎮及各村設健康教育宣傳欄並有糖尿病、高血壓病防治知識宣傳專欄。製作糖尿病、高血壓病防治知識宣傳單，通過糖尿病、高血壓病健康主題宣傳日諮詢活動發放。

2、在公共衛生科每季度舉辦健康教育講座中最少有1次糖尿病、高血壓病專題講坐。

3、院健康教育展架上放置糖尿病、高血壓病防治知識的宣傳資料。開展免費測血壓、血糖活動。

七.糖尿病、高血壓病患者中醫健康管理

按照社群有關糖尿病管理規範對患者進行健康管理，在糖尿病管理的基礎上聯合中醫保健治療，每年中醫健康管理不少於一次。

八、培訓

按照《國家基本公共衛生服務規範》20xx版服務要求對村醫生進行培訓，以提高對糖尿病、高血壓病的管理質量。

九、評估

過程評估

糖尿病、高血壓病建檔動態管理情況，糖尿病、高血壓病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，就診者的滿意度等。

效果評估

糖尿病、高血壓病防治知識知曉率，糖尿病、高血壓病相關危險行為的改變率，糖尿病、高血壓病的血糖、血壓控制情況和藥物規範治療情況。

十、督導和考核

1、由衛生院公共衛生科組織督導和考核，每月進行一次對村醫的考核，考核意見及時反饋到被檢村衛生站，以便及時改進工作。

2、考核指標

1、轄區內糖尿病、高血壓病患者的建檔率和建檔合格率

2、轄區內糖尿病、高血壓病患者隨訪人數和規範管理率

3、參加培訓及培訓合格率

4、轄區內糖尿病、高血壓病防治知識知曉率

5、糖尿病患、高血壓病者生活方式改變率

6、糖尿病、高血壓病控制率

7.各種活動的記錄和歸檔情況

慢病工作計劃12

房縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計劃為進一步落實基本公共衛生服務均等化專案工作在我縣全面開展，遵循突出重點，分級管理的原則，以規範化建設管理為標準，以建立“慢病綜合防治示範區”、“健康湖北”、“疾控工作強基工程”為契機，結合我縣慢病防治實際情況，努力推進湖北省全民健康生活方式行動，逐步開展示範建立等健康促進活動，加強業務培訓，為我縣慢病綜合防治的開展，特制訂20xx年慢病綜合防治工作計劃。

一、工作目標

（一）全面實施基本公共衛生均等化專案服務慢性非傳染性疾病管理工作，以《國家基本公共衛生服務規範》（20xx年版）為依據和標準，全力做好慢性病相關的基本公共衛生均等化專案服務的工作落實。20xx年常住人口居民健康檔案建檔率要達到100%（紙質和電子），65歲以上老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病患者登記率達到60%及以上，規範化管理率達到60%及以上，血壓、血糖控制率達到45%及以上。

（二）重點做好慢性病綜合防治工作，以城鄉居民健康檔案建檔為支撐，積極探索以人群分類管理為基礎，以高血壓、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病為重點的慢病防治工作方法與途徑。

（三）積極開展慢性病控制工作。促進縣級以上醫療機構死因監測、網路報告工作及腫瘤監測工作的進一步實施。督導鄉鎮衛生院城鄉居民健康檔案建檔工作任務的落實，加強質量控制，提高資料質量。

（四）積極推進全民健康生活方式行動，以示範建立工作為重心，指導全縣開展形式多樣的慢性非傳染性疾病相關的健康宣傳、健康促進活動。

二、工作措施

（一）全面落實居民健康檔案、慢性非傳染性疾病相關的基本公共衛生均等化專案服務工作。

1、以建立居民健康檔案為基礎，慢性病健康教育為重點，探索疾控機構指導基層公共衛生開展慢病防治的方法與模式。

2、做好業務指導與培訓，推廣國家基本公共衛生服務規範和湖北省慢病社群綜合防治技術，舉辦慢性病綜合防治培訓班，加強慢病防治隊伍能力建設。

3、每季度開展居民健康檔案、慢病管理情況的督導、統計和評估，並在全縣進行資訊通報。每月及時上報、稽核公共衛生資訊報表。

（二）做好慢性非傳染性疾病相關的死因監測、腫瘤監測工作。

（1）在縣直醫療機構開展死因監測、腫瘤監測工作，做好常規死因網報稽核及分析工作。

（2）加強死因、腫瘤監測工作督導，提高死因、腫瘤監測工作質量。

（3）舉辦死因監測培訓班，提高專業人員業務素質和工作能力。

（三）慢性病人隨訪管理

1、通過居民健康體檢對發現的慢性病進行登記、管理，重點做好高血壓、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理，積極推廣患者自我管理模式。

2、督促落實鄉鎮衛生院對轄區內的高血壓病人、糖尿病病人進行一年不低於四次面對面隨訪工作，落實對老年人進行一年一次健康體檢和重性精神病人的隨訪管理，按要求做好相關專案檢查，做好隨訪記錄、填寫存檔備查並保證資訊的真實性、準確性。同時做好服務券的督導、管理工作。

（四）開展健康教育和健康促進活動

1、採取多種形式開展慢性非傳染性疾病相關知識的宣傳健康教育活動、充分利用廣播電視進行宣傳慢性病防治知識。

2、組織專業技術人員對慢性病人進行慢性病防治知識講座。

（五）積極推進全民健康生活方式行動。

1、按照省衛生廳《湖北省全民健康生活方式行動實施方案》的要求，協助衛生行政部門在全市開展全民健康生活方式行動，重點開展全民健康生活方式示範建立活動，有計劃地在全縣建立

示範社群，示範單位、示範食堂、示範餐廳、示範超市等，進一步調動廣大居民的積極性，逐步提高居民健康素質。

2、在城關、紅塔、軍店、化龍等重點鄉鎮開展全民健康生活方式行動的健康教育和行為干預試點。規範和完善健康促進活動內容，為全面推進全民健康生活方式行動探索和經驗收集，並做好全民健康生活方式行動資訊上報工作。

三、工作進度

1、指導各鄉鎮制定本年度慢性病防治工作計劃，制定完成每季度督導計劃和方案

2、制定完成“5、31”世界無煙日、“9、20”全國愛牙日、“10、8”全國高血壓日、“11、14”世界糖尿病日等相關慢性病宣傳日計劃、方案，指導開展好宣傳活動，並完成宣傳總結工作。。

3、全年開展“腫瘤監測”、“死因監測”、“全民健康行動”工作，並做好報表、年報分析、統計總結工作。

4、12月份整理資料，迎接上級有關部門的年終檢查和考評工作。

慢病工作計劃13

為建立健全符合我鎮社會發展水平的慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好《國家基本公共衛生服務規範》及上級有關部門要求，結合我鎮實際情況，特制定本計劃：

一、居民健康檔案管理

1、摸清轄區內居民總戶數和總人口數。

2、為轄區內居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎上，今年要求完成80%，力爭100%。

3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數，並實行分類指導和管理。

4、按照規範化管理要求，妥善記錄、整理、儲存、上報並及時更新各種資料資料。

二、 65歲以上老年人健康管理

1、摸清轄區內65歲以上老年人基數，各衛生所要登記、造冊、保留基數並上報衛生院彙總。

2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，並做好記錄。

3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，並做好記錄。

4、通過入戶調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，並達到規範化管理。

二、高血壓病患者健康管理

1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發現高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。

2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。

3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

4、對於明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄並及時更新檔案內容，不得缺項漏項。

5、認真學習服務規範，掌握慢病患者的健康指導、行為干預等健康知識，合理對患者進行干預指導。

6、按照規範化管理要求，妥善記錄、整理、儲存、上報並及時更新各種資料資料。

三、2型糖尿病患者健康管理

1、摸清和掌握轄區內2型糖尿病患者的基數。

2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，並上報、彙總要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。

3、對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

4、對於一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄並及時更新檔案內容，不得缺項漏項。

5、按照規範化管理要求，妥善記錄、整理、儲存、上報並及時更新各種資料資料。

四、重性精神病患者健康管理

1、摸清和掌握轄區內重性精神病患者的基數，並登記造冊上報彙總。

2、通過入戶調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%。

3、對重性精神病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

4、對於一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄並及時更新檔案內容，不得缺項漏項。

5、按照規範化管理要求，妥善記錄、整理、儲存、上報並及時更新各種資料資料。

慢病工作計劃14

為了落實市、縣防病工作會議精神，紮實做好高血壓、結核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根據縣慢性病管理工作計劃，聯絡我鎮實際情況，特制定本計劃：

(一)、任務目標

1.執行35歲以上社群居民首診測血壓制度;每年至少測一次血壓和血糖。

2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規範完整的檔案資料，建檔率和規範管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

3.轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達85%，糖尿病發現登記率應達2%以上。

4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

(二)具體措施

1、有專人負責社群各項慢病防治工作。

2、發現可疑結核病人立即轉區結核病防治機構進一步檢查，不準開抗癆藥。

3、對傳染性肺結核病人實施全程督導治療。規範服藥率要達98%以上。並及時囑病人按時做必須的檢查和送痰複查，出現副反應及時處理或報告。

4、對戶籍人口實施20歲以上社群居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的週期性體檢(一年一次或二年一次)。

5、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規範完整的病歷檔案和名冊登記(高血壓發現登記率達5%，糖尿病達2%)，規範管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。

6、掌握轄區60歲以上老年人群(常住人口)的基本情況並有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人週期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。

7、按要求對重點人群督導訪視，並有記錄。

8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規範地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。

9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。