2015隊伍建設狀況調查報告

鄉村醫生是為農村居民提供基本醫療衛生服務的重要力量，是最貼近億萬農村居民的健康“守護人”。長期以來鄉村醫生工作在農村衛生第一線，在維護廣大農村居民健康方面發揮了不可替代的作用，鄉村醫生隊伍建設關係到農村基層醫療服務網路能否發揮作用和健康保障制度的建立，關係到全面建設小康社會目標的實現。河南省作為農村人口大省，鄉村醫生隊伍建設工作顯得尤為重要。為加強鄉村醫生隊伍建設，近年來從中央到地方，相繼出臺了一系列支援政策，那麼，這些政策在我省各地落實效果如何?鄉村醫生隊伍建設當中還存在哪些突出問題?為此，河南省地方經濟社會調查隊於2015年3月對全省鄉村醫生隊伍建設情況進行了一次專項調查。

本調查在17個省轄市中的40縣(市、區)中進行，每個縣抽選3個不同經濟層次、地域分佈均勻的調查鄉(鎮)，每個鄉(鎮)確定1個村衛生室，全省共調查了120個行政村的鄉村醫生隊伍建設情況。調查採取由縣統計調查人員攜帶問卷到被調查村，通過與鄉村醫生面對面座談的方式進行。本文即是在此調查所取得資料的基礎上，運用定量與定性分析相結合的方法，進行全面、深入、系統的分析研究而完成。

　　一、鄉村醫生隊伍建設現狀

調查結果表明，120個行政村共有261480口人，鄉村醫生396人，其中村衛生室醫生327人，個體醫生69人。平均每個村3.3名醫生，每千人擁有1.5名醫生。從有關分組情況看，鄉村醫生隊伍主要呈現以下特點：

(一)男性為女性的近兩倍。從性別來看，男性261人，佔65.9%，女性135人，佔34.1%。男性為女性的1.9倍。

(二)年輕人偏少。從年齡分組看，30歲及以下的有22人，僅佔5.6%;31—40歲的有119人，佔30.1%;41—50歲有118人，佔29.8%;51—60歲有85人，佔21.5%;61歲以上的有52人，佔13.1%。

(三)中專文化程度為主體。從文化程度分組看，396人中，大專及以上文化程度66人，佔16.7%;中專文化程度283人，佔71.5%;高中文化程度28人，佔7.1%;初中及以下文化程度19人，佔4.8%。

(四)專業學校畢業的佔八成以上。從鄉村醫生所擁有醫學知識來源分組看，通過專業學校畢業獲得醫學專業知識的有332人，佔83.8%;通過跟師學徒、短期培訓或者自學等方式獲得醫學知識的有64人，佔16.2%。

(五)極少人沒有執業資格。從擁有資格證情況看，396人中，擁有職業醫師證書的有20人，佔5.1%;擁有職業助理醫師證書的有50人，佔12.6%;擁有鄉村醫生執業證書的有315人，佔79.5%;暫時沒有執業資格證的有11人，佔2.8%。

(六)年人均接受各級培訓六次以上。接受調查的鄉村醫生，2014年人均接受各級培訓6.5次，其中：接受免費培訓6.3次;接受縣級衛生部門培訓3.6次，培訓天數13.8天。在培訓效果的調查中，65.8%的人認為上級舉辦的各種培訓，對促進工作作用很大，33.3%的人認為作用一般，0.8%的人認為基本沒有作用。

　　二、鄉村醫生隊伍建設中存在的主要問題

2011年7月，國務院辦公廳釋出了《關於進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》，就加強鄉村醫生隊伍建設提出了總體要求，在此基礎上，河南於2011年底出臺《關於進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》，對鄉村醫生隊伍建設提出各項具體要求。三年多來，在各級黨委政府的重視和政策支援下，河南農村醫療保障體系建設方面取得了較大進步，鄉村醫生隊伍建設得到長足發展，但調查中發現目前仍存在一些亟待解決的突出問題。

(一)年齡老化，後繼乏人。從調查結果看，河南鄉村醫生41歲以上的佔64.4%，51歲以上的佔34.6%，而30歲以下的僅佔5.6%，隊伍明顯老化，後繼乏人。目前河南鄉村醫生主要來自兩個方向，一是醫學世家，二是醫學院校。調查結果表明，由於就業環境差、收入低等因素的影響，目前鄉村醫生中希望下一代繼續從事鄉村醫生工作的佔41.7%，而其下一代願意從事鄉村醫生工作的只佔34.2%，也就是說鄉村醫二代當中約三分之二的人望醫卻步，多數人不願“子承父業”“女繼母業”。從醫學院校畢業生看，目前正規高等醫學院校畢業生普遍不願做鄉村醫生，即使未能在鄉鎮及以上醫院就業，多數寧可改行，也不願做鄉村醫生，鄉村醫生隊伍面臨後繼乏人甚至後繼無人的局面。

(二)知識老化，更新緩慢。由於鄉村醫生總體年齡偏大，學歷偏低，相當部分的鄉村醫生接受新知識、新事物較慢，加之缺乏系統新業務新技術學習培訓，知識老化，目前還主要根據經驗行醫，在資訊化社會飛速發展，知識更迭日益加快的今天，普遍感到力不從心，不能完全滿足新形勢下廣大農村居民對醫療衛生保健服務的新需求。

(三)工作強度大，收入水平低。目前鄉村醫生收入主要來源於以下三部分：一是村醫配合當地醫療衛生部門參與農村公共衛生服務工作所取得的經濟補助;二是村醫接診患者時發生的基本醫療服務補償;三是國家針對零差價銷售基本藥物的專項補助。近年來隨著醫療衛生制度改革的深入，鄉村醫生除了承擔診療工作外，還要承擔本村的公共衛生服務工作，任務越來越重。很多村醫反映，目前他們很大部分精力投入到基本公共衛生服務當中，這項工作涉及村民健康檔案建立、健康教育、預防接種、傳染病防治、慢性病管理、婦幼保健、衛生監督、老年人保健等，由於農村外出人口多，配合意識差，此項工作很難做，而得到的收入卻不高。魯山縣馬樓鄉一村醫坦言，他2014年年收入大概2萬元，低於同村外出打工人員的收入，更遠遠低於醫改前自己開私人診所時至少5萬元的年收入。調查結果顯示，被調查村醫中對自己收入水平滿意的佔34.2%，不滿意的佔65.8%，對自己收入不滿意的佔比達到三分之二這一調查資料，也進一步反映了鄉村醫生收入水平低這一問題。

(四)退休後待遇低，人心不穩。鄉村醫生隊伍從赤腳醫生一路走來，始終被列為編制外的“非正規部隊”，退休以後又要上田下地，主要靠種田去養活自己。而原本與鄉村醫生身份類似的民辦教師，早幾年前已轉變為正式編制，不論在社會地位，還是工資收入、社會保障，兩者都有了很大差距。對此，安陽內黃張龍鄉一村醫感慨頗深，他說收入低點不要緊，只要退休後有保障就行了，最好是能像民辦教師一樣轉正，這樣幹著就有勁了。雖然我省《意見》規定，對連續從事村醫工作10年以上、到齡退出、不再從事醫療衛生服務的鄉村醫生，每人每月給予300元的生活補助，但是這依舊與企業退休人員養老金的差距巨大，加上物價上漲、生活消費水平不斷提高，大大降低了村醫們對未來生活的期待。這已成為影響鄉村醫生隊伍穩定性的一個重要因素。

(五)教培與實際脫節，效果需提高。2014年被調查村醫人均接受縣級衛生部門免費3.6次，平均培訓天數13.8天，基本達到了我省《意見》所要求的培訓次數和天數。但在培訓效果的調查中，卻有三分之一強的人認為上級舉辦的培訓對促進工作作用一般或者基本沒有作用。從調查情況看，近兩年對鄉村醫生培訓的內容以公共衛生方面為主，臨床太少，與實際工作脫節;培訓方式多采取集中到縣裡以會代培，形式較單一;培訓層次基本上最高到縣級，缺少更高層次的培訓等，這導致當地政府投入大量人力、財力進行培訓，最後效果有限。

(六)醫療風險大，化險機制缺失。在“您不希望下一代繼續從事鄉村醫生工作的主要原因”和“您的下一代不願意繼續從事鄉村醫生工作的主要原因”問題中，“醫療風險大”分別以31.1%和27.6%的佔比成為首要原因。而在走訪調查中，“醫療風險大”也是鄉村醫生談則必提的突出問題。目前，由商業保險公司承保的醫療責任保險在全國有較大範圍的覆蓋，但更多承保的是二級及以上醫療機構，有的也延伸到了一級的鄉鎮衛生院，但對鄉村醫生執業的村醫療衛生機構鮮有覆蓋，幾乎是空白。鄉村醫生在行醫過程中，一旦出現醫療事故，不論是藥品質量問題，還是鄉村醫生自己的問題，或者患者本身的原因，都得鄉村醫生自己承擔責任，尤其是一些“醫鬧”的存在，使鄉村醫生的人身安全受到威脅，人格尊嚴受到侮辱，嚴重損害了其合法權益。汝州米廟鎮風廟村一鄉村醫生說，行醫這麼多年最深的擔心就是害怕出現醫療事故，一起醫療事故就有可能使幾年的辛苦收入全部化為賠款。在這樣的情況下，鄉村醫生對病情稍重或者複雜的病人能推就推，工作積極性不強。

(七)列入基本藥物目錄的藥物偏少、價格偏高。據調查，在“您認為列入基本藥物目錄的藥品是否能夠滿足當地村民看病用藥的需要”，68.3%的人回答“否”。在“您認為，列入基本藥物目錄的藥品價格總體上與當地市場價格相比”問題中，72.5%的人回答偏高。如新密市超化鎮同廠家同品牌同規格冬凌草一瓶(100片)市場價3.05元，基本藥物價格為6.4元，同廠家同品牌同規格頭孢克洛分散片一板(12片)市場價格6元，基本藥物價格為9.6元等，村民意見較大。

(八)人口資料更新慢，村醫收入打折扣。調查發現，目前我省各地基本公共衛生服務補助人口資料更新慢，當年補貼使用的是前幾年的統計資料，造成補助人口比實際人口少。調查結果顯示，2014年被調查120個村總人口26.1萬人，基本公共衛生服務補助人口23.2萬人，缺口將近3萬人，村醫意見較大。

　　三、加強鄉村醫生隊伍建設的建議

加強鄉村醫生隊伍建設，提升醫療技能，關心他們的生活和成長，對於促進基本公共衛生服務均等化和社會公平，讓農村居民獲得便捷、價廉、安全的基本醫療服務，具有重要意義。鄉村醫生隊伍建設中遇到現實問題，正成為制約河南農村醫療衛生事業發展的主要瓶頸，針對河南鄉村醫生隊伍的發展現狀及本次調查所反映出來的問題，為確保農村醫療衛生服務“網底”不破，提出以下幾點建議：

(一)多渠道引進人才。一是實行定向培養機制。政府制定政策、定向培養計劃與目標，實施面向村衛生室的3年制中、高職免費醫學生培養，學生與當地政府和衛生局簽訂定向培養及服務協議，由財政給予培養經費補貼，建立鄉村醫生後備人才庫，確保鄉村醫生後繼有人。二是探索吸引大中專畢業生到基層衛生服務機構的激勵機制，在薪酬、職稱晉升等方面給予政策傾斜，吸引和鼓勵醫學大中專畢業生到基層工作，鼓勵其紮根農村，促進鄉村醫生隊伍的擴大。三是制定並落實優惠政策，吸引城市退休醫生、執業(助理)醫師和醫學院校畢業生到村衛生室工作。四是加強全科醫生隊伍的建設，推行簽約服務試點工作，留住優秀鄉村醫生人才。

(二)切實解決鄉村醫生待遇問題。一是多渠道保障並提高鄉村醫生收入。首先，採取措施保障補助到位，如合理劃分鄉鎮衛生院和村衛生室公共衛生服務職責，明確村級落實比例，補助經費採取預撥制，及時更新鄉村人口，使公共衛生服務補助人口與實際相符等;其次，完善基本醫療服務收費補償政策，建議在我省《意見》標準的基礎上，適當提高，並制定全省最低標準;最後，積極探索有效補償方案，適當提高基本藥物制度專項補助，確保收入不下降。二是完善鄉村醫生養老保障制度。對於符合條件的鄉村醫生建議參照民辦教師“民轉公”等辦法，開展鄉村醫生“農轉公”身份轉換試點，引導其參加職工基本養老保險，對於不符合條件到齡退出的鄉村醫生，要進一步提高養老待遇，妥善解決鄉村醫生的退後生活保障問題。

(三)健全鄉村醫生培訓制度。一是結合鄉村醫生的現實需求，合理選擇教學內容制定培養方案，培訓應突出實用性與適宜性，注重鄉村醫生臨床能力的培訓，確保培訓質量，避免低水平的重複培訓。二是培訓方式多樣化，採取電視、視訊、現代遠端教育等渠道對鄉村醫生進行培訓，積極發揮現代科技的力量，使鄉村醫生足不出戶提高業務水平。同時根據培訓內容和物件的不同，有針對性地採取集中講座、臨床進修、現場指導等形式進行培訓，提高培訓質量。三是要加強鄉村醫生准入管理，鼓勵鄉村醫生進入中、高等院校接受學歷教育，加快向執業醫師轉化，杜絕不具備資質的人員在村衛生室執業。四是完善激勵機制，通過行政考核和經濟激勵，增強鄉村醫生繼續學習、鑽研知識的積極性。

(四)建立鄉村醫生風險分擔機制。醫療事故的發生，是醫務工作的特殊性所決定的。由於大多數農村地區基層醫療裝置不齊全、不完善，鄉村醫生面臨的職業風險也比醫院醫生要高。因此，一是探索通過商業保險公司或者民間公益組織建立醫療風險分擔機制，如建立一個鄉村醫生風險分擔的統一賬戶，每個鄉村醫生每年拿出一部分收入統籌繳納到這個賬戶中，其中一個鄉醫出現醫療事故時，再拿出統籌賬戶中的一部分基金來幫助其解決這個問題。二是聘請法律顧問，當醫療事故出現時，要合法合規解決，杜絕“信訪不信法，信訪不信醫”等現象的出現，維護鄉村醫生的合法權益。

(五)多措並舉，為推進鄉村醫生隊伍建設保駕護航。一是擴大基本藥物目錄，增加臨床使用頻率較大、群眾易於接受的常規藥品，將適用於基層的常規用藥全部納入新農合報銷範圍。二是完善基本藥物集中招標採購政策，降低招標成本，使基本藥物中標價不高於當地市場價。三是嚴格執行村衛生室標準化建設標準，在配備基本醫療裝置的基礎上再增添心電圖機、電腦、印表機等裝置，在鄉村醫療機構建設及醫療裝置更新上給予資金支援，提高農村基礎醫療水平，改善鄉村醫生行醫環境。四是加大對基礎公共衛生知識和相關醫療政策的宣傳，提高居民整體醫療衛生素質。