衛生院家庭醫生簽約服務實施方案

當前，我國醫藥衛生事業面臨人口老齡化、城鎮化和慢性病高發等諸多挑戰，以醫院和疾病爲中心的醫療衛生服務模式難以滿足羣衆對長期、連續健康照顧的需求。下面是語文迷小編整理的衛生院家庭醫生簽約服務實施方案，歡迎大家閱讀!

　　【衛生院家庭醫生簽約服務實施方案】

爲貫徹落實國務院醫改辦等部委《關於印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》(國醫改辦發〔2017〕1號)，以及《中共廣東省委 廣東省人民政府關於建設衛生強省的決定》(粵發〔2015〕15號)和《廣東省政府辦公廳關於印發廣東省加快推進分級診療制度建設實施方案》(粵辦函〔2017〕232號)等文件精神，全面推進家庭醫生簽約服務制度建立，強化基層醫療衛生服務功能，結合我省實際，制定本實施方案。

一、總體要求

(一)總體思路。根據國家和省深化醫藥衛生體制改革的部署和要求，圍繞衛生強省建設、實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，堅持以維護人民羣衆健康爲中心，大力促進醫療衛生工作重心下移、資源下沉，結合分級診療制度實施和全科醫生制度建設，加快推進家庭醫生簽約服務。不斷豐富和規範簽約服務內容，突出中西醫結合，增強羣衆主動簽約的意願;建立健全簽約服務的內在激勵與外部支撐機制，調動家庭醫生開展簽約服務的積極性;強化家庭醫生團隊建設，爲開展簽約服務提供人才保障;完善上下聯動機制，促進基層首診、分級診療，爲羣衆提供綜合、連續、協同的基本醫療衛生服務，增強人民羣衆獲得感。

(二)工作目標。在全面推開家庭醫生簽約服務的基礎上，到2017年底，全省家庭醫生簽約服務覆蓋率達到15%以上;老年人、孕產婦、兒童、殘疾人，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等重點人羣簽約服務覆蓋率達到30%以上。到2017年，在全省範圍內基本建立目標明確、內容清晰、服務規範、政策配套的家庭醫生簽約服務制度。家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人羣簽約服務覆蓋率達到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人羣，形成長期穩定的契約服務關係，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。

二、工作任務

(一)明確簽約服務主體

1.明確家庭醫生爲簽約服務第一責任人。家庭醫生簽約服務主要以政府辦基層醫療衛生機構爲主、其他多種形式爲補充。現階段家庭醫生主要包括基層醫療衛生機構註冊全科醫生(含助理全科醫生和中醫類別全科醫生)，以及具備能力的鄉鎮衛生院醫師和鄉村醫生等。積極倡導符合條件的在崗臨牀醫師和退休臨牀醫師，特別是內科、婦科、兒科、中醫醫師等，作爲家庭醫生在基層提供簽約服務。

2.實行團隊簽約服務。家庭醫生簽約服務原則上應當採取團隊服務形式。家庭醫生團隊主要由家庭醫生、社區護士、公共衛生醫師(含助理公共衛生醫師)等組成，逐步實現每個家庭醫生團隊都有能夠提供中醫藥服務的醫師或鄉村醫生，有條件的地區可吸收藥師、健康管理師、心理諮詢師、營養師、康復治療師、社(義)工等加入團隊。支持專家、名醫到基層醫療衛生機構提供診療服務，支持二級以上醫院選派醫師(含中醫類別醫師)爲家庭醫生團隊提供技術支持和業務指導。家庭醫生負責團隊成員的任務分配和管理。基層醫療衛生機構要明確家庭醫生團隊的工作任務、工作流程、制度規範及成員職責分工，並定期開展績效考覈。鼓勵和引導居民就近簽約，允許居民根據實際需求，跨區域選擇簽約家庭醫生團隊。居民或家庭自願選擇1個家庭醫生團隊簽訂服務協議，簽約週期原則上爲1年，期滿後可續約或另行選擇其他家庭醫生團隊簽約。

3.鼓勵組合式簽約。鼓勵城市大型醫院與縣級醫院、鄉鎮衛生院建立聯合體。鼓勵城市地區探索建立網格化聯網醫療服務體系。鼓勵有條件的地區積極開展試點，引導居民或家庭在與家庭醫生團隊簽約的同時，自願選擇1所二級醫院、1所三級醫院，建立“1+1+1”的組合簽約服務模式，在組合之內可根據需求自行選擇就醫機構，並逐步過渡到基層首診;在組合之外就診應通過家庭醫生轉診。研究探索流動人口簽約服務模式，促進基本醫療衛生服務均等化。

4.鼓勵舉辦家庭醫生診所。鼓勵醫師個人、退休執業醫師、醫生合夥人等執業者(團隊)在我省城鄉社區(行政村)設置家庭醫生(全科)診所，並將其納入各地級以上市和縣(市、區)衛生計生部門家庭醫生簽約服務行業管理範圍。鼓勵社會資本舉辦基層醫療衛生機構和家庭醫生(全科)診所，支持具有分級診療體系的醫療集團開展家庭醫生簽約服務。社會資本辦家庭醫生(全科)診所必須有經培訓取得全科執業資格並已註冊全科醫學專業執業範圍的全科醫生以及護士等人員，鼓勵配備健康管理師、心理諮詢師、營養師、康復治療師等人員。鼓勵引入穿戴設備全程監控重點人羣的健康管理，滿足多層次的服務需求。支持發展與基本醫療保險有機銜接的商業健康保險支持健康管理需求項目。符合條件的非政府辦醫療衛生機構(含個體診所)提供簽約服務享受同樣的收付費政策。

(二)規範簽約服務內容

5.完善和規範簽約服務項目。家庭醫生團隊要以維護和促進居民健康爲中心，將基本醫療服務和基本公共衛生服務有機整合，利用居民健康檔案，爲不同人羣提供有針對性、防治結合、持續有效、綜合、個性化的基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務。家庭醫生簽約服務項目主要包括5個方面：

(1)健康信息的收集與管理。對簽訂服務協議的簽約居民，收集基本信息及既往病史、近期就診信息等動態健康信息，完善健康檔案。根據簽約居民個體情況，制定健康管理計劃，並根據服務情況及時更新。

(2)健康知識的傳遞與諮詢。提供簽約居民健康諮詢，普及健康知識，促進其樹立健康意識，引導其學習並掌握心理衛生、膳食搭配、疾病預防等相關知識，指導處理健康應急事件，指導其定期清理家庭藥箱及合理用藥。

(3)健康行爲的干預與指導。培養簽約居民自我健康管理能力，促進其維護與改善自身健康，對其實施健康管理風險評估，對亞健康狀態及不良生活行爲採取針對性干預措施，促進其建立健康的生活行爲方式。

(4)初診與分診。接受簽約居民就診預約，爲其提供基本診療和護理服務。提供區域內各醫學專科的轉介、分診服務，並建立會診通道。

(5)設立家庭病牀。對需要連續治療又需依靠醫務人員上門服務的簽約居民，根據家庭病牀收治標準設立家庭病牀。

6.實行簽約分類管理。各地推進家庭醫生簽約服務應以老年人、兒童、孕產婦、慢性病患者、殘疾人、慢性病高危人羣和嚴重精神障礙患者等目標人羣爲重點，並逐步向其他一般人羣輻射拓展。在簽約服務中，可結合實際將目標籤約人羣區分爲普通人羣一般綜合健康管理型，慢性病人羣專病或多病健康管理型，婦女、兒童、老人等專項型，與養老機構簽約的老年人醫養結合健康管理型和居家養老家庭病牀型，中醫藥服務特色型，與康復機構簽署的殘疾人康復服務型，重度殘疾人居家康復服務型等不同種類，實施差別化、個性化簽約管理服務。省衛生計生委、中醫藥局組織擬訂適應不同人羣需求的家庭醫生簽約服務包。家庭醫生簽約協議書中應明確家庭醫生團隊和簽約居民的權利和義務，明確家庭醫生團隊提供基本醫療衛生服務範圍和服務內容。

(三)建立健全簽約服務收付費和績效考覈機制

7.完善家庭醫生團隊收入分配激勵機制。省衛生計生委牽頭會同省發展改革委、省財政廳、省人力資源社會保障廳、省中醫藥局等部門制訂全省家庭醫生簽約服務包收付費指導意見。授權各地級以上市衛生計生部門會同級發展改革、財政、人力資源社會保障等部門共同確定各地簽約服務包的項目內涵，以及個人支付、醫保支付標準，規範簽約服務行爲。家庭醫生年簽約服務費由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民個人共同分擔，有條件的地方財政予以適當支持。符合醫療救助政策的按規定實施救助。簽約服務中的基本公共衛生服務項目費用從基本公共衛生服務專項經費中列支。年簽約服務費收入根據簽約服務績效考覈結果按規定提取一定比例，統籌用於績效工資分配，並相應核增基層醫療衛生機構獎勵性績效工資總量，基層醫療衛生機構在績效工資分配上，向家庭醫生團隊傾斜，使家庭醫生通過提供優質簽約服務等合理提高收入水平。基層醫療衛生機構內部績效工資分配也可採取設立全科醫生津貼的方式，向承擔家庭醫生簽約服務等臨牀一線任務的人員傾斜。在晉級晉職以及各類評先活動上，應向家庭醫生團隊成員傾斜。合理設置基層醫療衛生機構全科醫生高、中級崗位的比例，擴大職稱晉升空間，重點向簽約服務考覈優秀的人員傾斜。

8.發揮家庭醫生控費作用。有條件的地區可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，對經基層向醫院轉診的患者，由基層或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費，發揮家庭醫生在醫保付費控制中的作用，合理引導雙向轉診，發揮守門人的作用。

9.規範其他診療服務收費。家庭醫生團隊向簽約居民提供約定的服務，除按規定收取簽約服務費外，不得另行收取其他費用。提供非約定的醫療衛生服務或向非簽約居民提供醫療衛生服務，按規定收取費用。

10.建立簽約服務績效考覈機制。省衛生計生委、中醫藥局、人力資源社會保障廳、財政廳等有關部門聯合制訂出臺全省家庭醫生簽約服務績效評價指導意見，主要從各地簽約數量、有效簽約、有效履約、服務效果等4個維度開展績效評價，考覈結果及時向社會公開，並與醫保支付、基本公共衛生服務經費撥付以及團隊和個人績效分配掛鉤。各地級以上市可結合工作推進階段動態調整績效考覈指標。建立以簽約居民爲主體的反饋評價體系，暢通公衆監督渠道，反饋評價情況及時向社會公開，作爲家庭醫生團隊績效考覈的重要依據和居民選擇家庭醫生團隊的重要參考。綜合考慮家庭醫生工作強度、服務質量等，合理控制家庭醫生團隊的簽約服務人數。對於考覈結果不合格、羣衆意見突出的家庭醫生團隊，建立相應懲處機制。

(四)完善上下聯動機制

11.增強簽約服務吸引力。各基層醫療衛生機構應建立家庭醫生門診預約服務制度，簽約居民在約定時段至簽約家庭醫生處就診，可享受優先就診、優先轉診等服務;對病情較穩定、依從性較好的慢性病簽約居民，在治療用藥上給予政策傾斜，實施1次可開具治療性藥物1―2個月的長處方政策，並做好基層醫療衛生機構與專科或綜合性醫療機構慢性病用藥的銜接。基層醫療衛生機構使用的40%基本藥物目錄外、醫保目錄內的藥品，主要面向簽約慢性病患者用藥，使參保人在二級以上醫療衛生機構慢性病處方的藥品，原則上在基層醫療衛生機構都能提供。鄉鎮衛生院要負責村衛生站的代配藥服務，滿足各地農村老年人的慢性病藥品需求，實現慢性病取藥不出村。充分發揮醫保支付的引導作用，實行差異化的醫保支付政策，採取對符合規定的轉診住院患者連續計算起付線等措施，引導居民到基層就診。

12.全科―專科聯動協作。家庭醫生對超出本機構診療服務能力的就診簽約居民，應提供其轉往專科或綜合性醫療機構的分診路徑或建議，實現合理分診。各地應搭建與完善區域內分診平臺，暢通基層醫療衛生機構與專科或綜合性醫療機構之間的轉診綠色通道，並由簽約的家庭醫生主導和聯絡、跟蹤。由家庭醫生預約分診至專科或綜合性醫療機構的患者享有優先預約、就診、檢查、住院等便捷服務。各地應逐步加大專科或綜合性醫療機構優質資源、專科號源向區域內基層醫療衛生機構開放的比例。經專科或綜合性醫療機構下轉進行康復治療及恢復期住院觀察的患者，設置聯動病房，專科或綜合性醫療機構責任團隊的醫生需定期到聯動病房進行共同查房，及時瞭解下轉患者的康復情況。通過聯動協作，爲簽約居民提供基本醫療衛生服務完整封閉的服務保障環，實現全程管理。

13.構建“三環”聯動的一體化服務體系。省衛生計生委牽頭制訂下發省家庭醫生簽約服務團隊職責分工指引及運作流程相關文件。各地要指導基層醫療衛生機構加強簽約服務“一環”(家庭醫生+助理)核心團隊建設，提供便利化、個性化的健康管理服務。加強與機構內專科以及輔助科室支持系統的聯動，形成簽約服務的“二環”團隊，提供家庭病牀管理、團隊醫生會診等服務。建立全科與專科服務有效銜接和聯動，形成基層全科團隊與專科或綜合醫院專科醫生組成的責任“三環”團隊，促進基層醫療衛生機構與專科或綜合性醫院形成雙向轉診。到2017年，各地級以上市至少選擇1個縣(市、區)試點，以高血壓、糖尿病慢性病簽約服務包爲切入點，可在基層醫療衛生機構設立慢性病聯合門診，從全科―專科聯動機制建立、醫保支付方式改革、規範化服務等方面，推動建立對簽約居民基層首診、分級診療和全程健康管理的一體化服務模式。

(五)強化家庭醫生團隊建設

14.加強全科醫生團隊能力建設。各地應加大對全科醫生的培訓力度，通過全科醫生規範化培訓、在崗醫師轉崗培訓、醫療聯合體業務協作等項目，多渠道培養培訓全科醫生。全面開展家庭醫生、社區護士、鄉村醫生等崗位的技能培訓，提升基層醫務人員學歷層次，完善知識結構。到2018年，實現每萬名常住人口全科醫生達2名以上;到2020年，每萬名常住人口全科醫生達3名以上。

15.落實全科醫生執業註冊。鼓勵基層醫療衛生機構執業的臨牀或中醫類別醫師按規定增加全科醫學專業執業範圍;鼓勵城市二級以上醫院和農村縣級醫院(包括中醫院和婦幼保健院)的臨牀或中醫類別醫師(主要包括內科、外科、婦產科、康復醫學、預防保健、中醫、中西醫結合等專業的醫師)參加省衛生計生委和省中醫藥局認可的全科醫生崗位培訓、全科醫生轉崗培訓或全科醫生規範化培訓，經考覈合格並取得培訓合格證的或取得全科醫學專業中高級技術職務任職資格的，可按規定申請或變更執業範圍爲全科醫學專業。

16.加強對基層醫療衛生機構支持力度。各級各類高等、中等醫學院校應加大對基層醫療衛生機構的支持和培訓力度，將有條件的基層醫療衛生機構納入其臨牀教學與培訓基地，對符合條件的基層醫療衛生機構，可作爲醫學院校附屬機構，促進醫學院校與基層醫療衛生機構聯動。鼓勵將符合條件的基層醫療衛生機構納入規範化培訓基地和繼續醫學教育培訓基地。建立健全二級以上醫院醫生定期到基層開展業務指導與家庭醫生定期到臨牀教學基地進修制度。

(六)強化簽約服務技術支撐

17.加強硬件支撐。整合二級以上醫院現有的醫學檢驗、醫學影像、病理診斷、血液淨化機構及消毒供應中心等資源，向基層醫療衛生機構開放，實現區域資源共享。各地應從落實家庭醫生簽約服務制度的建立，完善團隊建設、全科診療及必需設施設備的配置，提高基層服務能力等方面給予必要支持。基層醫療衛生機構應結合實際在機構內部設置一定數量的全科診室(家庭醫生工作室)，作爲家庭醫生服務場所。農村地區，村衛生站視爲鄉鎮衛生院派駐在行政村的一個全科診室，以鄉村醫生爲簽約主體，在鄉鎮衛生院團隊指導下進行簽約服務。

18.發揮信息化建設的支撐作用。各地可結合實際，在區域衛生信息平臺的基礎上建立健全家庭醫生信息化管理平臺，凸顯規範化電子健康檔案在家庭醫生團隊服務過程中的後臺支撐功能，逐步實現對簽約居民主要健康信息的自動收集更新與互聯互通。同時，各地應積極整合區域現有醫療衛生資源，連通綜合(專科)醫療機構與基層醫療衛生機構，構建遠程病理診斷、遠程醫學影像診斷(含影像、超聲、心電圖等)、遠程監護、遠程會診、遠程病例討論等遠程服務項目，爲家庭醫生團隊提供技術支撐。

19.通過“互聯網+健康醫療”優化簽約服務形式。鼓勵家庭醫生簽約服務團隊利用“互聯網+健康醫療”，通過建立微信羣、QQ羣、患者網等渠道，搭建簽約服務雙方交流平臺。積極利用移動互聯網、可穿戴設備等爲簽約居民提供在線預約診療、候診提醒、劃價繳費、診療報告查詢、藥品配送和健康信息收集等服務。

三、工作要求

20.加強組織領導。各地要結合實際，將家庭醫生簽約服務納入各級政府當前正在創建的“健康促進示範村”、“健康促進示範社區”創建指標體系，融入健康城市、健康城鎮、健康鄉村及衛生強市戰略。及時出臺開展家庭醫生簽約服務制度的具體方案。切實加強組織領導和統籌協調，形成政府主導、部門協作、全社會參與的工作機制，確保各項任務落實到位。加強家庭醫生簽約服務與公立醫院綜合改革、分級診療制度建設等改革工作的銜接，形成疊加效應和改革合力。

21.強化分工協作。省醫改辦、省衛生計生委、發展改革委、民政廳、財政廳、人力資源社會保障廳、中醫藥局、殘聯等單位要建立協同工作機制，按照各自職責分工，落實各項工作。省衛生計生委負責家庭醫生簽約服務工作組織、協調職能，把握總體方向，牽頭制訂相關政策性文件，指導各地統籌做好城鄉、區域間協調發展。做好質量控制，規範簽約服務准入、提供、考覈及監管。省發展改革委負責將家庭醫生簽約服務納入健康服務業發展計劃，兼顧經濟社會發展水平和社會承受能力，逐步完善醫療價格政策，制訂公立醫療機構基本醫療服務項目價格，通過價格槓桿引導患者合理分流。省民政廳在推進醫養結合工作中，指導各地民政部門爲符合政府資助條件的老年人購買家庭醫生簽約服務。省財政廳要強化支持以全科醫生爲重點的基層人才隊伍建設，不斷完善基層醫療衛生機構補償機制，建立與簽約服務數量和質量相掛鉤的機制，並通過轉移支付方式對經濟欠發達地區醫療衛生事業發展予以支持。省人力資源社會保障廳負責指導各地做好普通門診統籌工作，深化醫保支付方式改革。省中醫藥局負責強化對城鄉家庭醫生隊伍中醫藥適宜技術使用的培訓，組織制訂面向多層次簽約居民要求的中醫藥適宜技術服務包，加強對基層醫療衛生機構中醫藥綜合服務區和基本診療設備的配備，提升基層中醫藥服務能力。省殘聯負責推動各地殘聯以購買服務方式購買基層醫療衛生機構爲殘疾人提供的康復服務。

1.家庭醫生簽約服務實施方案

2.2017年農村家庭醫生簽約服務實施方案

3.2017年鄉鎮家庭醫生簽約服務實施方案

4.2017年家庭醫生簽約服務實施方案

5.2017年農村家庭醫生簽約服務實施方案

6.2017年家庭醫生簽約服務實施方案

7.鄉鎮家庭醫生簽約服務實施方案

8.2017年衛生院家庭醫生簽約服務實施方案

9.2017年鄉鎮家庭醫生簽約服務實施方案

10.衛生院家庭醫生簽約服務實施方案