慢病管理工作計劃
時光飛逝，時間在慢慢推演，迎接我們的將是新的生活，新的挑戰，此時此刻需要制定一個詳細的計劃了。計劃到底怎麼擬定才合適呢？下面是小編精心整理的慢病管理工作計劃，希望對大家有所幫助。
慢病管理工作計劃1
慢性非傳染性疾病是一組發病率、致殘率和死亡率高，嚴重耗費社會資源，危害人民羣衆身體健康的疾病。區創建慢病綜合防控示範區工作是今年工作的重中之重，也是國家衛生城市必備的條件之一。爲了落實區創建國家慢性非傳染性疾病綜合防控示範區工作會議精神，紮實做好高血壓、結核病、糖尿病等慢性病的防治工作。結合我院實際情況，特制定本計劃：
一、嚴格執行35歲以上社區居民首診測血壓制度。門診各科診室配備血壓計，首診醫師需對區35歲以上的首診病人進行血壓測量，並將血壓值記錄在門診病歷的“備註欄”內，對血壓異常的門診病人進行必要的健康宣教。門診部負責對門診各診室血壓監測情況及門診病歷、門診日誌登記情況進行日常督導，發現問題，制定措施整改，確保該項工作有序開展。
二、設立健康小屋方便門診就診病人進行健康自測在醫院門診大廳設立健康自測點（健康小屋），配備電子血壓計、身高體重計、體質指數模板、腰圍尺、血糖儀，方便就診羣衆進行健康自測，並專人負責對自測結果進行登記。健康小屋的搭建由門診部及後勤保障部負責。健康小屋設施的配備、檢測結果登記及日常管理由門診部負責。
三、切實落實好心腦血管、惡性腫瘤等慢性病報告制度門急診、住院轄區內的初診病人，如確診爲：
1、心肌梗死和心臟性猝死、腦卒中（包括原發性腦實質出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網膜下腔出血）
2、惡性腫瘤病例。由首診醫生負責填寫報告卡，爲分析評價心腦血管疾病、惡性腫瘤等疾病的發生、流行、控制、預後和預防控制效果、衛生決策、科學研究提供數據支持。
四、加強死亡報卡的管理
要求臨牀醫生對發生我院院內的所有死亡病人均填寫死亡報卡，並在死亡一週內上報預防保健科進行網絡直報。死亡報告率要求100%。
五、加強就診患者的宣教
切實做好5月31日世界無煙日慶祝活動及10月8日全國高血壓宣傳日、11月14日國際糖尿病宣傳日等健康宣傳活動。每月定期舉辦高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識，真正架起了醫患之間、社區和羣衆之間的連心橋，爲居民的健康撐起了保護傘。
慢病管理工作計劃2
隨着經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤爲重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關係到慢性病防治的效果。爲此我院將慢性病防治工作納入基層衛生室的考覈目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防爲主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。
4、以我院爲核心，村衛生室爲基礎，從羣體防治着眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大衆宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。
6、建立規範化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病工作制度；對基層一般人羣、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
１、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的`高血壓、糖尿病患者進行登記建檔並規範化管理。
３、高血壓患者的隨訪管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨牀評估，實行分級管理和隨訪，並填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者採用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室（站）繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨牀情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，並填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室（站）繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
高血壓、糖尿病高危人羣的健康指導和干預
１、高血壓、糖尿病高危人羣的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人羣的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人羣。
２、高血壓、糖尿病高危人羣健康指導和干預
對高危人羣採取羣體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人羣對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
基層一般人羣的健康促進
根據基層人羣的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人羣改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
１、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，製作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給基層人羣。
２、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
３、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。
四、培訓
按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
五、評估
１、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行爲的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。
六、督導和考覈
１、我院負責對轄區內的村衛生室（站）督導和考覈，考覈意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
２、各村衛生室（站）要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。
慢病管理工作計劃3
爲進一步做好慢病健康管理服務項目工作，進步慢病的管理率和規範管理率，更好地保障人民羣衆的身體健康，根據《國家基本公共衛生服務管理規範》結合我中心的實際情況，特制定20xx年慢病工作計劃。
一、工作目標
紮實展開慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規範化管理率達80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組並規範展開自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上救治測血壓覆蓋率100%，慢病監測報告率達95%以上，納進管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人羣主動監測和核心指標監測覆蓋率100%。
（一）高血壓工作目標
1、發現並登記高血壓患者800餘名；
2、對最少700名以上的患者進行規範化管理，其血壓控制率≥60%；
3、發現並最少登記高危人羣100名；
4、高危人羣每一年最少測血壓1次的比例達50%；
5、高危人羣的干預有記錄及效果評價；
6、35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達60%；
7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。
（二）糖尿病工作目標
1、發現並最少登記糖尿病患者240名；
2、最少對其中200名糖尿病患者進行規範化管理，血糖控制率達60%；
3、發現並登記高危人羣30名，每一年最少測1次血糖的比例達40%；
4、高危人羣防治知識知曉率達60%；
5、對高危人羣和普通人羣進行健康教育有記錄和效果評價；
6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。
二、主要內容和工作任務
1、高危人羣發現和干預：進一步加強門診35歲以上救治測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區、村衛生室爲單位，完成轄區內慢病高危人羣主動監測和核心指標監測工作，及時發現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。
2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪爲主，進戶隨訪爲輔，認真做好已建檔慢病患者的常規管理，每一年提供很多於4次隨訪服務，隨訪服務信息真實；繼續展開慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規範展開自我管理活動轄區覆蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，進步管理質量；對納進管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務相結合；做好慢病患者系統化、規範化、動態化管理，規範化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達30%以上。
社區慢病管理工作計劃：
1、社區衛生服務站應設兼職人員負責慢性病管理工作，有社區站—居委會防治網絡。
2、根據社區普查結果，建立社區站慢病統計學資料，制定年度工作計劃和工作總結。
3、按要求免費爲居民建立健康檔案，對於慢性病人實行分類管理，定期入戶訪視，並有詳細的記錄。有條件的可實行微機管理。
4、社區衛生服務站有進行防治慢性病的宣傳場所，應有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教設備。
5、社區衛生服務站針對不同人羣定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人羣開展行爲危險因素干預活動；要有詳細的記錄；定期發放慢性病宣傳材料。
6、社區衛生服務站應開設慢性病諮詢電話熱線。
7、社區內應有體育鍛煉場所，針對不同居民制定相應的體育鍛煉計劃，組織慢性病人開展相關的健身活動。
8、建立慢性病各項工作登記記錄，並按要求統計上報。
慢病管理工作計劃4
隋着經濟的發展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴重影響患者的身心健康，並且給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤爲重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉鎮，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關係到慢病的防治效果。爲此我院創建慢病綜合防控示範區，並創建慢病綜合防控示範區創建工作領導小組暨技術指導小組，以及將慢病防治工作納入基層衛生考覈目標，確保慢病綜合防控示範區創建工作順利完成和慢病管理進一步完善，走“預防爲主、防治結合”的道路。根據上級慢病防治相關文件及主管部門的要求，特制定大足區婦幼保健院XX年慢病管理工作計劃：
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統。利用計算機管理，對我院慢病示範區對應服務人羣的高血壓、糖尿病的病人及新發病人首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領導分管此項工作，責任落實到個人。
2、利用居民健康檔案、組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病
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的早診率和早治率。
3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的併發症發生。
4、以我院爲基礎，從羣體防治出發，個人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大衆宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。
6、建立規範化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。
二、建檔目標
1、建立基層居民健康檔案，服務人民。
2、建立慢病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病各種制度；對一般人羣、慢病患者開展預防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機制。
1、對各村各組進行健康檔案建立及體檢。
2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗室
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血糖檢測記錄等多種方式發現高血壓、糖尿病患者。
3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔並規範化管理。
4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細的病史，幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
5、高血壓、糖尿病高危人羣的健康指導和干預：對檢出高血壓、糖尿病高危人羣的界定標準、篩查出高血壓、糖尿病高危人羣採取羣體或個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人羣對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給以健康方式的指導，定期測血壓、血糖。
6、一般人羣的健康促進：根據基層人羣的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人羣改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
（1）在我院及村衛生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個季度更換一次內容。
（2）在我院慢病示範區域內每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動。
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（3）院內開展免費測量血壓。
四、培訓及評估
按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進行培訓。以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
評估時按照慢病建檔動態管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉診執行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識知曉率、相關危險行爲的改變率及慢性病的藥物規範治療情況，綜合評估。
